מה כלול בביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל- ביטוח אחיד מ-2023

קיימים שני סוגי פוליסות ביטוח "ניתוחים ותחליפי ניתוח בישראל" - ביטוח משלים שב"ן וביטוח מהשקל הראשון. הביטוח האחיד הקודם שהיה מפברואר 2016 ועד 31.5.23 בוטל והמבוטחים הועברו לביטוחי 2023 .

ב-1.6.24 רוב מבוטחי השקל הראשון, שיש להם ביטוח משלים באחת מקופות החולים (שב"ן), הועברו אוטומטית לביטוח משלים שב"ן.

קודם מוצגים הכללים המשותפים לכל סוגי ביטוח "ניתוחים בישראל" ואחר כך מוצגים התנאים המיוחדים של סוג ביטוח. סוגי הביטוחים השונים נבדלים בעיקר בכיסוי לניתוח בישראל.

תנאים משותפים לכל ביטוחי הבריאות של ניתוחים בישראל- גם משלים שב"ן וגם שקל ראשון:

1. תקופת ביטוח בריאות: שנתיים ומתחדש אוטומטית (ללא צורך בחיתום והצהרת בריאות חדשים) אלא אם המבוטח מבטל. בעת החידוש האוטומטי חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפוליסה בסכום הגבוה מבין 20% או 10 ש"ח, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאה גבוהה יותר דורשת את אישור המבוטח בכתב או שהביטוח יבוטל.
2. פרמיות: הפרמיות ישתנו לפי קבוצות גיל קבועות: 0-20, לאחר מכן קבוצה לכל עשור (21 עד 30 וכן הלאה) עד קבוצת גיל 51 עד 55 ממנה המחיר עולה כל 5 שנים וקבוצה אחרונה לגיל 66 ומעלה.
3. מנתחי הסדר ובתי חולים/מרפאות הסדר:חברות הביטוח רשאיות לכסות עלות של ניתוח המבוצע דרכן רק אם הוא נעשה על ידי מנתח וספק שבהסדר איתה. עלות הניתוח מועברת ישירות לידי הספק ולא לידי המבוטח. כל חברת ביטוח תציג באתר האינטרנט שלה רשימה של מנתחים שבהסדר איתה. חברת הביטוח חייבת שלפחות 50% מספקי ההסדר שלה יהיו בהסדר עם אחת מקופות החולים.
4. תשלום לספק הסדר בניתוח או התייעצות- הסכום מועבר ישירות למטפל ולא למבוטח. אם הספק אינו בהסדר, או הניתוח בוצע בשב"ן: החזרים יועברו למבוטח.
5. תשלומים מהשקל הראשון בשני סוגי הביטוחים (משלים שב"ן וביטוחי שקל ראשון):
   • עלות טיפול מחליף ניתוח - אם המטפל בהסדר עם חברת הביטוח ניתן החזר מלא. אם אינו בהסדר - ניתן החזר עד הסכום שחברת הביטוח משלמת לניתוח שאותו הטיפול מחליף.
     הוצאות מכוסות: שכר המטפל, המרפאה/בית חולים, עד 30 ימי אשפוז לפני ואחרי הניתוח. שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, אביזרים ומכשירים המשמשים בניתוח, שתלים, תרופות בזמן הניתוח ובזמן האשפוז ובדיקות שהן חלק מהניתוח.
   • עד 3 התייעצויות בשנה עם מומחה בישראל לפני או אחרי הניתוח. התייעצות מכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח. התייעצות עם מומחה שבהסדר מקבלים החזר מלא. מומחה שאינו בהסדר - החזר עד הסכום שחברת הביטוח קבעה.
6. תקופת אכשרה של 90 יום ותקופת אכשרה של 12 חודשים בכל הנוגע להריון ולידה. לתאונה אין תקופת אכשרה.
7. מי שעבר טיפול מחליף ניתוח ובכל זאת יזדקק לניתוח, חברת הביטוח תכסה גם את עלויות הניתוח.
8. דוגמאות למצבים שאינם מכוסים:
   • ניתוחים או טיפולים אסתטיים שאין בהם צורך רפואי וניתוחים לתיקון קוצר ראיה. אבל ניתוח שיקום שד לאחר כריתה וניתוח קיצור קיבה יכוסו בתנאים מסויימים.
   • ניתוחים וטיפולים הקשורים לעקרות, פוריות והפלות. אך הפלה מסיבה רפואית כן מכוסה.
   • כל ניתוח או טיפול הקשורים לשיניים או חניכיים או שמבוצעים על ידי רופא שיניים.
   • השתלת איברים. (השתלת איברים מכוסה בביטוח בריאות מסוג "השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל").
   • ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או נסיוניים.
   • ניתוח או טיפול שנדרשים בעקבות מלחמה, פעולת איבה, פיגוע, שירות או פעילות בעלת אופי בטחוני, צבאי. וכן ניתוחים בעקבות אירוע רדיואקטיבי או נשק לא קונבנציונלי.

כיסויים מיוחדים ל"ביטוח ניתוחים משלים שב"ן"

החזר הוצאות על ניתוח בשב"ן:

• שכר מנתח בשב"ן - השב"ן משלם את שכר המנתח ואת הוצאות הניתוח. המבוטח מקבל מחברת הביטוח את עלות ההשתתפות העצמית והוצאות שהשב"ן לא מכסה אבל כלולות בכיסויי הביטוח הפרטי, כמו אביזרים מיוחדים. הביטוח יחזיר את ההוצאות גם אם המנתח לא בהסדר עם חברת הביטוח.

ניתוח דרך חברת הביטוח - תשלום מהשקל הראשון - אצל מנתחי הסדר בלבד:

• ניתוח אצל מנתח שבהסדר עם חברת הביטוח אבל אין לו הסדר עם השב"ן או ניתוח שהשב"ן אינו מכסה (טכנולוגיה חדשה או כל סיבה אחרת) אבל כלול בביטוח הבריאות הפרטי. חברת הביטוח מכסה את מלוא ההוצאות הבאות: שכר מנתח, שכר בית חולים, עלויות ניתוח ועד 30 ימי אשפוז (בחדר המכיל 2 או 3 מיטות) לפני ואחרי הניתוח. שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, אביזרים ומכשירים המשמשים בניתוח, שתלים, תרופות בזמן הניתוח ובזמן האשפוז ובדיקות שהן חלק מהניתוח. הסכום מועבר ישירות לספקי ההסדר. ב"ביטוח משלים שב"ן בהשתתפות עצמית של 5,000 ש"ח", המבוטח ישלם את סכום ההשתתפות העצמית.
• מי שעוזב את השב"ן או עובר לקופת חולים ושב"ן אחר - צריך להודיע לחברת הביטוח, בתקופה שהוגדרה בפוליסה, והוא יועבר ללא צורך בחיתום רפואי חדש לביטוח מהשקל הראשון. במקרה של עזיבת שב"ן - ללא תאריך סיום. במקרה של מעבר לתוכנית שב"ן אחרת - עד סוף תקופת האכשרה בשב"ן החדש. תהליך ההעברה כפוף למילוי כל התנאים המפורטים בפוליסה.

כיסויים מיוחדים ל"ביטוח ניתוחים מהשקל הראשון"

מבוטח שנזקק לניתוח פונה לחברת הביטוח שתכסה את מלוא ההוצאות הבאות: שכר מנתח, שכר מרפאה/בית חולים, עלויות ניתוח ועד 30 ימי אשפוז (בחדר המכיל 2 או 3 מיטות) לפני ואחרי הניתוח. שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, ציוד מתכלה, אביזרים ומכשירים המשמשים בניתוח, שתלים, תרופות בזמן הניתוח ובזמן האשפוז ובדיקות שהן חלק מהניתוח. הניתוח הוא רק על ידי מנתח הסדר ובבית חולים הסדר. התשלום מועבר לספקי ההסדר ולא למבוטח.

סכומי השתתפות עצמית: נקבעים על ידי רשות שוק ההון ואינם בשליטת חברת הביטוח.

קישורים נוספים: תנאי פוליסה אחידה לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל

מה כלול בביטוח בריאות להשתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ - ביטוח אחיד מ-2023

רפורמת 2023 הפכה את ביטוח השתלות לביטוח אחיד לכל חברות הביטוח ובכולן תקבלו את אותם הכיסויים.

1. תקופת ביטוח בריאות: מתחדש אוטומטית כל שנתיים ללא צורך בחיתום והצהרת בריאות חדשים. בעת החידוש חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפרמיה ב- 20% או 10 ש"ח, הגבוה מביניהם, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאת פרמיה מעבר לתקרה זו, דורשת אישור מפורש של המבוטח או שהביטוח יבוטל.
2. פרמיה: המחיר עולה בהתאם לקבוצות גיל: עד גיל 20, קבוצה לעשור עד גיל 50 (למשל: 21-30, 41-50), לאחר מכן קבוצה לכל 5 שנים עד גיל 65 (למשל: 51-55, 61-65) וקבוצה אחרונה לגיל 66 ומעלה. הנחות: חברת ביטוח יכולה לקבוע הנחות על הפרמיה, כל הנחה תהיה לתקופה של 10 שנים לפחות.
3. מה המקרים שביטוח השתלות מכסה: ביטוח השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל מכסה מצבים שרופא מומחה בתחום רפואי בישראל (לפי תקנות הרופאים) קבע שמצבו הרפואי מחייב השתלה או טיפול מיוחד מחוץ לישראל. השתלות יבוצעו רק בכפוף לחוקי המדינה בה מבוצעת ההשתלה ובכפוף לחוק השתלת איברים כולל איסור סחר באיברים.
4. הגדרות חשובות בביטוח בריאות להשתלות: וטיפול מיוחד בחו"ל:
   • השתלה (כולל הוצאת איבר מגוף המבוטח ואז השתלת החדש): א. השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שלם שנלקח מאדם אחר: לב, ריאה, כליה, לבלב, כבד, מעי, שחלה וכל שילוב ביניהם ומח עצם. ב. השתלת איבר או חלק מאיבר שנלקח מבעל חיים: ריאה, לב, כיליה, לבלב, כבד וכל שילוב ביניהם. ג. לב מלאכותי. אם משתילים לב מלאכותי לפני לב מתורם - נחשב למקרה אחד. ד. השתלה שמקורה במבוטח עצמו: מח עצם, תאי גזע מדם טבורי או פריפרי.
   • טיפול חלופי בישראל: טיפול שמשיג תוצאה רפואית דומה לזו של טיפול אחר בחוץ לארץ. הטיפול בישראל צריך שלא יהיו לו תופעות לוואי או תוצאה גופנית חמורות יותר מהטיפול בחו"ל, ולא יגרום למבוטח נזק הפוגע באיכות חייו.
   • טיפול מיוחד בחוץ לארץ הוא טיפול רפואי בחו"ל (כולל ניתוח) שנדרש, לפי חוות דעת של רופא מומחה בישראל, לטיפול במצב הרפואי של המבוטח והוא עומד לפחות בשניים מהתנאים:
     1. הוא חיוני לצורך הצלת חיי המבוטח ומניעתו מסכנת משמעותית את חיי את המבוטח או תגרום לפגיעה קשה באיכות חייו ובריאותו.
     2. לא ניתן לבצע אותו בישראל ואין לו טיפול חלופי בארץ.
     3. זמן ההמתנה לטיפול בארץ ארוך ועלול לגרום להחמרה משמעותית שתסכן את חיי המבוטח.
     4. לטיפול בחוץ לארץ יש סיכויי הצלחה משמעותיים בהרבה מול הטיפול בארץ.
5. השתלה או טיפול מיוחד אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח: יכוסו במלואן ההוצאות המפורטות בהמשך (לחלק מההוצאות יש החזר מוגבל).
   השתלות או טיפול מיוחד אצל ספק שאינו בהסדר- סכום ההחזר מוגבל לסכומים הבאים:
   • השתלת איבר מאדם אחר כולל לב מלאכותי- עד 5,000,000 ש"ח.
   • השתלת איבר מבעל חיים - עד 3,000,000 ש"ח.
   • השתלה שמקורה במבוטח - עד 150,000 ש"ח.
   • טיפול מיוחד - עד 1,000,000 ש"ח.
6. ביטוח בריאות להשתלות יכסה את ההוצאות הבאות:
   הוצאות המוחזרות במלואן: עד 180 ימי אשפוז מחוץ לישראל לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד ועד 365 ימים לאחר מכן, שכר מנתח, צוות רפואי וחדר ניתוח, הוצאות הפעילות הרפואית לקציר האיבר, שימור האיבר המושתל והעברתו למקום ביצוע ההשתלה, כרטיס טיסה לחו"ל במחלקת תיירים למושתל ומלווה (לקטין - שני מלווים) והוצאות החזרתם לישראל, הוצאות נסיעה הלוך וחזור בין בית החולים ושדה התעופה, הטסת גופת המבוטח אם נפטר, הוצאות מיסים, היטלים והמרת מט"ח.
7. הוצאות עם החזר מוגבל:
   • הוצאות איתור תרומת מח עצם והפקת מח עצם או תאי גזע- עד 300,000 ש"ח. טיפולים רפואיים בחו"ל הקשורים להשתלה או הטיפול המיוחד, כולל דיאליזה - עד 250,000 ש"ח.
   • הוצאות הערכה רפואית או תפקודית בחו"ל לפני ההשתלה או הטיפול המיוחד - עד 200,000 ש"ח, כולל טיסות במחלקת תיירים למבוטח ומלווה אחד.
   • הוצאות הטסה רפואית יכוסו במלואן אם חברת הביטוח תיאמה את ההטסה. אם לא - עד 100,000 ש"ח.
   • הבאת מומחה רפואי לישראל לצורך השתלה או טיפול מיוחד - עד 200,000 ש"ח. הוצאות שהיה בחו"ל - עד 1,000 ש"ח ביום ולקטין עד 1,500 ש"ח ליום.
   • הוצאות טיפולי המשך ב-12 חודשים לאחר השתלה או טיפול - עד 200,000 ש"ח לטיפול אחרי השתלה ועד 150,000 ש"ח לטיפול אחרי טיפול מיוחד.
8. סכומים קבועים שהמבוטח יקבל:
   • קצבה חודשית, עד 9 חודשים, למועמד השתלה המרותק למיטתו עד להשתלה- 4,500 ש"ח ואם הוא מאושפז בבית חולים - 2,000 ש"ח.
   • גמלה חודשית לאחר השתלה שאינה השתלת מח עצם עצמית - 5,500 ש"ח למשך 24 חודשים.
   • אם המבוטח עבר השתלה ללא השתתפות המבטח, למעט השתלת מח עצם שמקורה במבוטח עצמו - 350,000 ש"ח.
9. תקופת אכשרה: 90 יום. לתאונה אין תקופת אכשרה.
10. דוגמאות למצבים שאינם מכוסים בביטוח השתלות וטיפול מיוחד :
    • מקרה שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות עם אופי צבאי.
    • מקרה עקב פגיעה גרעינית, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
    • מטרות מחקר או טכנולוגיות רפואיות נסיוניות
    • מטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראיה.
    • רפואה משלימה או טיפול נפשי.
    • בטיפולים מיוחדים לא יכוסו טיפולי הקשורים להריון, לידה, פוריות או הפלה, שיניים או חניכיים.

למידע המלא על תכולת הפוליסה האחידה של השתלות וטיפולים מיוחדים מחוץ לישראל (תוספת ראשונה).

מה כלול בביטוח תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות - ביטוח אחיד מ-2023

רפורמת 2023 מאחדת לפוליסת ביטוח אחת את ביטוח התרופות מחוץ לסל ואת ביטוח תרופות פרימיום. מעכשיו יש רק ביטוח תרופות אחד שהוא אחיד לכל חברות הביטוח והוא מכיל כיסויים גם מביטוח התרופות וגם ביטוח תרופות פרימיום.

1. תקופת ביטוח בריאות: שנתיים ומתחדש אוטומטית. חידוש אוטומטי אינו דורש חיתום והצהרת בריאות חדשים. בעת החידוש האוטומטי חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפרמיה ב- 20% או 10 ש"ח (סכום מתעדכן כל שנה), הגבוה מביניהם, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאה גבוהה יותר דורשת את אישור המבוטח ואם לא אישר בצורה מפורשת - הביטוח יבוטל.
2. פרמיה: המחיר עולה בהתאם לקבוצות גיל: עד גיל 20, קבוצה לעשור עד גיל 50 (למשל: 21-30, 41-50), לאחר מכן קבוצה לכל 5 שנים עד גיל 65 (למשל: 51-55, 61-65) וקבוצה אחרונה לגיל 66 ומעלה. הנחות: חברת ביטוח יכולה לקבוע הנחות על הפרמיה, כל הנחה תהיה לתקופה של 10 שנים לפחות.
3. תקופת אכשרה: 90 יום. לתאונה אין תקופת אכשרה.
4. מה המקרים שביטוח תרופות מכסה:
   • רופא מומחה או רופא בית חולים נתן מרשם לטיפול במצב הרפואי של המבוטח (נטילת התרופה יכולה להיות חד פעמית או מתמשכת):
   • בתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות או כלולה בסל בתנאים אחרים משל המבוטח (למשל: היא רשומה לטיפול במחלה אחרת, או רשומה לטיפול רק אם טיפול תרופתי אחר לא הצליח, או התרופה רשומה רק לילדים עד גיל מסוים או כל תנאי אחר שהמבוטח לא עונה עליו), אבל התרופה הזו אושרה לטיפול במחלת המבוטח על ידי הרשויות באחת המדינות המוכרות (הן מפורטות בהגדרות).
   • תרופת off-label: תרופה שאושרה לשימוש באחת המדינות המוכרות, אך לא כפי שנרשמה למצבו הרפואי של המבוטח. אך אחד הגופים המפורטים בפוליסה הכיר ביעילותה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח. הכוונה לגופים כמו ה- FDA ועוד רשימת גופים.
   • תרופת יתום (תרופה לטיפול במחלה נדירה) שאינה בסל הבריאות, ואושרה על ידי הרשויות בישראל או באחת המדינות המוכרות לטיפול במצב המבוטח. לא תכוסה תרופה שפותחה עבור אדם מסויים לפי מידע גנטי מסוים או מבנה תאי או מולקולרי של אותו אדם.
5. סכום הביטוח: עד 3,000,000 ש"ח בתקופת הביטוח (שמתחדש אוטומטית אחת לשנתיים) ובהשתתפות עצמית של 300 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.
6. תרופה מיוחדת: תרופה שאינה בסל הבריאות, אחת המדינות המוכרות אישרה לטיפול במצבו של המבוטח, והמבוטח קיבל אישור לייבא אותה באופן אישי לפי תקנה 29 לתקנות הרוקחים. סכום הביטוח: עד 200,000 ש"ח לחודש. יש הגבלה של 1,000,000 ש"ח לתקופת הביטוח (שמתחדש אוטומטית אחת לשנתיים). השתתפות עצמית של 500 ש"ח לחודש. תרופות שעלותן יותר מ-5,000 ש"ח לחודש פטורות מהשתתפות עצמית.
7. אונקולוג המטפל במבוטח קבע שמצבו הרפואי דורש ביצוע בדיקה גנטית שאינה מכוסה בסל הבריאות לשם התאמת תרופה למחלת הסרטן, לפי הפרוטוקולים המקובלים בישראל, אירופה או ארה"ב. הכוונה לבדיקה גנומית מולקולרית או צביעה אימונוהיסטוכימית. סכום הביטוח : עד 80% מההוצאות ועד 40,000 ש"ח למקרה.
8. עלות שירות רפואי הנדרש לנטילת התרופה - עד 250 ש"ח ליום ועד 60 ימים.

עוד הגדרות בביטוח תרופות (חלק מהן):

• מדינות מוכרות: ישראל, ארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורווגיה, איסלנד, מדינה החברה באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).
• תרופה נסיונית: תרופה שלפחות אחד מהתנאים הבאים נכון לגביה: א. היא לא אושרה לשימוש באף מדינה מוכרת. ב. אושרה לשימוש במדינה מוכרת, אך לא ידוע איך משפיעה על המצב הרפואי של המבוטח ולפי אמות המידה המקובלות אין תמיכה למתווה הטיפולי שהוצע והוא לא הוכח כיעיל. ג. תרופה שנמצאת בהליך ניסוי קליני.

דוגמאות למצבים שאינם מכוסים בביטוח תרופות מחוץ לסל:

• מקרה שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות עם אופי צבאי.
• מקרה עקב פגיעה גרעינית, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
• תרופה נסיונית.
• מטרות אסתטיקה, קוסמטיקה.
• רפואה משלימה, חיסונים או רפואה מונעת כולל טיפול מניעתי לאיידס (למעט נשאים או חולים).
• תרופה שניתנה בקשר להריון, לידה, פוריות או הפלה.
• תרופה לירידה במשקל, למעט בעלי BMI גבוה מ-36 שסובלים מסוכרת או לחץ דם או בעלי BMI גבוה מ-40.
• אמצעים להחדרת התרופה.

למידע המלא על תכולת הפוליסה האחידה של תרופות מחוץ לסל הבריאות (תוספת שניה).

מה כלול בביטוח ניתוחים בחוץ לארץ - ביטוח אחיד מ-2023

רפורמת 2023 קוראת לביטוח זה "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח מחוץ לישראל" והפכה אותו לביטוח אחיד.

1. תקופת ביטוח בריאות: שנתיים ומתחדש אוטומטית. חידוש אוטומטי אינו דורש חיתום והצהרת בריאות חדשים. בעת החידוש האוטומטי חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפרמיה ב- 20% או 10 ש"ח (סכום מתעדכן כל שנה), הגבוה מביניהם, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאה גבוהה יותר דורשת את אישור המבוטח ואם לא אישר בצורה מפורשת - הביטוח יבוטל.
2. פרמיה: המחיר עולה בהתאם לקבוצות גיל: עד גיל 20, קבוצה לעשור עד גיל 50 (למשל: 21-30, 41-50), לאחר מכן קבוצה לכל 5 שנים עד גיל 65 (למשל: 51-55, 61-65) וקבוצה אחרונה לגיל 66 ומעלה. הנחות: חברת ביטוח יכולה לקבוע הנחות על הפרמיה, כל הנחה תהיה לתקופה של 10 שנים לפחות.
3. תקופת אכשרה: 90 יום. לתאונה אין תקופת אכשרה.
4. מה המקרים שביטוח ניתוחים בחו"ל מכסה:
   מבוטח בחר לבצע את הניתוח בבית חולים בחוץ לארץ, לאחר שקיבל חוות דעת מרופא מומחה שיש צורך בניתוח או בטיפול מחליף הניתוח וחוות הדעת ניתנה לפני שהמבוטח יצא מישראל.
5. המבוטח זכאי לניתוח אם ביצע טיפול מחליף ניתוח ובכל זאת זקוק לאחר מכן לניתוח.
6. ניתוח אצל ספק שבהסדר עם חברת הביטוח: יכוסו במלואן ההוצאות המפורטות בהמשך (לחלק מההוצאות יש החזר מוגבל).
7. ניתוח אצל ספק שאינו בהסדר או טיפול מחליף ניתוח: סכום ההחזר יהיה עד 250% מעלות אותו ניתוח או טיפול בישראל, כפי שפורסם באתר של חברת הביטוח.
8. ביטוח בריאות ניתוחים מחוץ לישראל יכסה את ההוצאות הבאות:
   • הוצאות המוחזרות במלואן: שכר המנתח/המטפל, שכר רופא מרדים, עלות הניתוח או הטיפול - אשפוז עד 40 יום לפני ואחרי הניתוח או הטיפול, חדר ניתוח, ציוד, תרופות במהלך הניתוח או הטיפול וגם במהלך האשפוז, בדיקות פתולוגיות ובדיקות במהלך הפרוצדורה הרפואית. הטסת גופה לישראל אם המבוטח נפטר במהלך ניתוח (אך לא במהלך טיפול מחליף ניתוח).
     במקרה של ניתוח מורכב הדורש יותר מ-7 ימי אשפוז יכוסו גם: כיסוי מלא לטיסות במחלקת תיירים למבוטח ולמלווה (לקטין - שני מלווים). הוצאות נסיעה משדה התעופה לבית החולים וחזור.
9. הוצאות עם הגבלה על סכום המקסימום להחזר:
   1. שתי התייעצויות עם מומחה בישראל - עד 1,200 ש"ח לכל התייעצות.
   2. התייעצות אחת עם מומחה בחו"ל - עד 4,000 ש"ח.
   3. הטסה רפואית -כשחברת הביטוח מתאמת יהיה כיסוי מלא. אם לא - עד 100,000 ש"ח.
   4. הבאת מומחה רפואי לישראל לביצוע הניתוח אם המבוטח אינו יכול לטוס מסיבה רפואית - עד 200,000 ש"ח.
   5. פטירת מבוטח תוך 14 יום מהניתוח וכתוצאה מהניתוח- פיצוי 150,000 ש"ח למוטבי המבוטח, ואם אין כאלה, ליורשיו.
   6. בניתוח מורכב המחייב לפחות 7 ימי אשפוז: אחות פרטית - 650 ש"ח ליום עד 8 ימים ב-30 הימים הראשונים שלאחר הניתוח. הוצאות שהיה מחוץ לישראל- עד 1,000 ש"ח ביום ולקטין עד 1,500 ש"ח ליום. לתקופה של עד 30 יום.
   7. הוצאות התייעצויות ובדיקות בחו"ל לפי דרישת המנתח, כהמשך לניתוח המורכב - עד 100,000 ש"ח ובתנאי שבוצעו תוך 90 ימים מהניתוח.
   8. הוצאות שיקום בישראל - פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, התעמלות שיקומית ושיקום כושר הדיבור, אם הטיפולים ניתנו ב-90 הימים לאחר הניתוח. יוחזרו עד 16 טיפולים בעלות של עד 250 ש"ח לטיפול. השתתפות עצמית: 20% מעלות הטיפול.
   9. הוצאות מוסד החלמה בישראל בהתאם לקביעת רופא מומחה - תוך 3 חודשים מהניתוח המורכב. יחזרו עד 10 ימים ועד 400 ש"ח ליום.
   10. הוצאות טיפולי המשך ב-12 חודשים לאחר השתלה או טיפול - עד 200,000 ש"ח לטיפול אחרי השתלה ועד 150,000 ש"ח לטיפול אחרי טיפול מיוחד.

דוגמאות למצבים שאינם מכוסים בביטוח ניתוחים בחוץ לארץ:

• מקרה שאירע באופן ישיר עקב פעילות מלחמתית, פעולת איבה או פעילות עם אופי צבאי.
• מקרה עקב פגיעה גרעינית, נשק לא קונבנציונלי או זיהום רדיואקטיבי.
• ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח ניסיוניים או למטרות מחקר.
• מטרות אסתטיקה, קוסמטיקה או תיקון קוצר ראיה. כן יכוסו: שיקום שד לאחר כריתה, ניתוח בריאטרי העונים על תנאים מסויימים.
• רפואה משלימה.
• טיפולים נפשיים.
• הניתוח או הטיפול נדרש מסיבות של הריון, לידה, פוריות או הפלה, שיניים, חניכיים או ניתוח שמבצע רופא שיניים.
• בדיקות וטיפולים שאינם חלק ממהלך הניתוח או הטיפול מחליף הניתוח.
• מבוטח ששוהה 183 ימים או יותר מחוץ לישראל.

מה כולל ביטוח אחיד של ניתוחים בישראל משנת 2016

הביטוח בוטל ב-1.6.24 ואינו קיים יותר. כל המבוטחים הועברו לביטוח אחר.

הפוליסה האחידה לניתוחים בישראל משנת 2016 נקראת "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" וכלליה הם:

• תקופת ביטוח בריאות : שנתיים ומתחדש אוטומטית (ללא צורך בחיתום והצהרת בריאות חדשים) אלא אם המבוטח מבטל. בעת החידוש האוטומטי חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפוליסה בסכום הגבוה מבין 20% או 10 ש"ח (נכון ל-2016), ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאה גבוהה יותר דורשת את אישור המבוטח ואם לא אישר בצורה מפורשת – הביטוח יבוטל.
• פרמיות : הפרמיות ישתנו לפי קבוצות גיל קבועות: 0-20, לאחר מכן קבוצה לכל עשור (21 עד 30 וכן הלאה) עד קבוצת גיל 61 עד 65 וקבוצה אחרונה לגיל 66 ומעלה.
• סכומי השתתפות עצמית : נקבעים על ידי רשות שוק ההון ואינם בשליטת חברת הביטוח.
• מנתחי הסדר ובתי חולים/מרפאות הסדר : חברות הביטוח רשאיות לתת החזרים לטיפולים שבוצעו אצל ספקי הסדר בלבד. כל חברת ביטוח תציג באתר האינטרנט שלה רשימה של מנתחים ומטפלים שבהסדר איתה. חברות ביטוח קטנות יכולות לתת החזר גם עבור טיפול שאינו דרך ספק הסדר.
• תקופת אכשרה כללית של 90 יום ותקופת אכשרה של שנה בכל הנוגע להריון ולידה.

הוצאות מכוסות במסגרת הניתוח או הטיפול

בכל מקום בו משתמשים במילה ניתוח, הכוונה גם לטיפול מחליף ניתוח:

• שכר מנתח
• שכר מרפאה/בית חולים כולל: עלויות ניתוח ועד 30 ימי אשפוז לפני ואחרי הניתוח. שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, הציוד הנדרש לניתוח, שתלים, תרופות בזמן הניתוח ובזמן האשפוז ובדיקות הנדרשות לניתוח.
• עד 3 התייעצויות בשנה לפני או אחרי הניתוח. התייעצות מכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח, ולא משנה מה הסיבה לאי ביצועו.
• מי שעבר טיפול מחליף ניתוח ובכל זאת יזדקק לניתוח, חברת הביטוח תכסה גם את עלויות הניתוח.

מצבים שאינם מכוסים

• ניתוחים או טיפולים אסתטיים שאין בהם צורך רפואי וניתוחים לתיקון קוצר ראיה. אבל ניתוח שיקום שד לאחר כריתה וניתוח קיצור קיבה בתנאים מסויימים כן מכוסים.
• ניתוחים וטיפולים הקשורים לעקרות, פוריות והפלות. אך הפלה מסיבה רפואית כן מכוסה.
• כל ניתוח או טיפול הקשורים לשיניים או חניכיים או שמבוצעים על ידי רופא שיניים.
• השתלת איברים. אבל השתלת איברים מכוסה בביטוח בריאות מיוחד המיועד לכך ושניתן לרוכשו בנפרד מביטוח ניתוחים בישראל.
• ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או נסיוניים.
• ניתוח או טיפול שנדרשים בעקבות מלחמה, פעולת איבה, פיגוע, שירות או פעילות בטחוני, צבאי או משטרתי. וכן ניתוחים בעקבות אירוע רדיואקטיבי או נשק לא קונבנציונלי.

מה כולל ביטוח בריאות להשתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ משנת 2016

תנאים שחייבים להופיע בביטוח השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל משנת 2016

1. תקופת ביטוח בריאות: מתחדש אוטומטית כל שנתיים ללא צורך בחיתום והצהרת בריאות חדשים. בעת החידוש חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפרמיה ב- 20% או 10 ש"ח (נכון ל-2016), הגבוה מביניהם, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאת פרמיה מעבר לתקרה זו, דורשת אישור מפורש של המבוטח או שהביטוח יבוטל.
2. מה מכסה ביטוח בריאות להשתלות: מימון השתלת איבר בישראל או בחוץ לארץ ומימון טיפול מיוחד בחוץ לארץ אם: המצב הרפואי של המבוטח מחייב ביצוע השתלה בישראל או בחוץ לארץ או קבלת טיפול רפואי מיוחד בחו"ל שלא ניתן לבצעו בארץ, ואם מניעתו עלולה לסכן את המבוטח באופן ממשי. השתלות יבוצעו רק בכפוף לחוקי המדינה בה מבוצעת ההשתלה ובכפוף לחוק השתלת איברים כולל איסור סחר באיברים.
3. הגדרות ביטוח בריאות להשתלות:
   
   • השתלה: השתלת איבר שלם או חלק מאיבר שלם שנלקח מאדם אחר, כולל השתלת מח עצם והשתלת לב מלאכותי, כריתת והשתלת לב, כריתת והשתלת ריאה, כריתת והשתלת כליה, כריתת והשתלת לבלב, כריתת והשתלת כבד וכל שילוב ביניהם.
   • הגדרת שתל: כל אביזר, איבר או מפרק טבעי או מלאכותי או חלקים ממנו, המושתלים בגוף המבוטח
   • טיפול מיוחד בחוץ לארץ צריך לעמוד בשניים מהתנאים:
     
     1. הוא חיוני לצורך הצלת חיי המבוטח ומניעתו מסכנת את המבוטח.
     2. לא ניתן לבצע אותו בארץ ואין לו טיפול חלופי בארץ.
     3. זמן ההמתנה לטיפול בארץ אינו סביר ועלול לגרום להחמרה משמעותית במצבו של המבוטח.
     4. לטיפול בחוץ לארץ יש סיכויי הצלחה משמעותיים בהרבה מול הטיפול בארץ.
4. ביטוח בריאות יכסה לפחות את ההוצאות הבאות:
   
   • הוצאות ישירות: אשפוז, שכר מנתח, הוצאות ניתוח, שימור האיבר המושתל והעברתו למקום ביצוע ההשתלה, תשלום לרופאים ולמוסדות עבור הערכה רפואית, וכן מימון תרופות למהלך ההשתלה והאשפוז הנלווה.
   • ההוצאות הנלוות כוללות - הוצאות שהייה בחו"ל לפני ההשתלה ולאחריה, הטסה רפואית, מימון טיסות, מימון הוצאות שהייה של מלווים, טיפולים המשכיים והוצאות הבאת רופא מומחה לישראל.

5. מסלולי תשלום:
   • דרך ספק הסדר שמקבל את התשלום ישירות אליו
   • דרך מי שאינו בהסדר ואז מקבלים החזר הוצאות עד סכום מסויים

מה כולל ביטוח תרופות מחוץ לסל משנת 2016

תנאים שחייבים להופיע בביטוח תרופות מחוץ לסל משנת 2016

1. קיימים שני סוגי ביטוחי תרופות: א. ביטוח בריאות לתרופות מחוץ לסל - פוליסה בסיסית. ב. ביטוח תרופות מיוחדות שמרחיב את ביטוח תרופות הבסיסי וכולל תרופות מיוחדות, בדיקות גנומיות ותרופות בהתאמה אישית. ביטוח תרופות זה בדרך כלל אינו עצמאי, אלא נרכש להרחיב את ביטוח תרופות מחוץ לסל הבסיסי. אין הוראות מיוחדות לביטוח תרופות מורחב. כל ההוראות חלות על שני סוגי הביטוחים.
2. תקופת ביטוח בריאות: שנתיים ומתחדש אוטומטית. חידוש אוטומטי אינו דורש חיתום והצהרת בריאות חדשים. בעת החידוש האוטומטי חברת הביטוח רשאית להעלות את מחיר הפרמיה ב- 20% או 10 ש"ח (סכום מתעדכן כל שנה), הגבוה מביניהם, ללא צורך באישור מהמבוטח. העלאה גבוהה יותר דורשת את אישור המבוטח ואם לא אישר בצורה מפורשת - הביטוח יבוטל.
3. המבוטח יקבל החזר כספי על תרופות מחוץ לסל שרכש והוצאות השימוש בתרופה, לאחר שהעביר קבלות לחברת הביטוח או שחברת הביטוח תעביר כסף ישירות לספק התרופה.
4. לפי הוראות רשות שוק ההון כל ביטוח בריאות תרופות מחוץ לסל חייב לכלול את הכיסויים הבאים:
   
   • הגדרה מהי תרופה ומהו טיפול תרופתי: תרופה היא חומר כימי או ביולוגי שנועד לטיפול במחלה או למניעת מחלה או חזרתה. טיפול תרופתי הוא מרשם חד פעמי או מתמשך (הניתן בתדירות של 3 חודשים או פחות) לתרופה. חברת הביטוח רשאית לדרוש שמרשם ינתן על ידי מומחה לנושא או רופא בית חולים.
   • תרופות שמחוץ לסל הבריאות אך קיבלו התוויה רפואית (כלומר, מאושרות) באחת המדינות המוכרות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח.
   • תרופות הכלולות בסל הבריאות אך לטיפול במצב בריאותי אחר משל המבוטח (יש תרופות שנועדו לטפל במספר מצבים, אך בסל הבריאות הוגבלו לטיפול רק בחלקם). חברת הביטוח רשאית לדרוש שהתרופה תהיה מוכרת לטיפול במצבו של המבוטח באחת המדינות המוכרות.
   • תרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות שאושרו באחת המדינות המוכרות למצב רפואי אחר משל המבוטח, אבל יש מחקרים מקצועיים מגוף מוכר (כמו ה- FDA ועוד כמה שרשות שוק ההון מכירה בהם) המעידים שהיא מתאימה לטיפול במצבו של המבוטח.
   • כיסוי תרופה חלופית: אם המבוטח קיבל תרופה שנמצאת בסל התרופות והיא לא שיפרה את מצבו או שהתגלו תופעות לוואי חמורות, המבטח יאפשר מתן תרופה שאינה בסל הבריאות שנועדה לטיפול במצבו הבריאותי של המבוטח, ושעומדת בתנאים למעלה (עבור תרופה מחוץ לסל, תרופה בסל לטיפול אחר או תרופה אונקולוגית/המטו-אונקולוגית).