מעודכן לאוקטובר 2024

כיום לא ניתן לרכוש ביטוח סיעודי פרטי ישירות מחברות הביטוח. מי שהספיק לרכוש לפני הרפורמה של 2019, שגרמה למות הענף, הרוויח ביטוח עם כיסוי ברור, שתנאיו מתאימים למה שהמבוטח האמין שיצטרך בעתיד, ושאינם משתנים כל עוד הביטוח בתוקף. כל מי שמעוניין בביטוח סיעודי יכול לבקש להצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי האחיד של קופות החולים - הביטוח הסיעודי היחיד שניתן להצטרף אליו כיום. מצד אחד זה ביטוח זול יחסית וכל חבר בקופת חולים יכול לבקש להצטרף אליו, ומצד שני, התנאים בו אינם מובטחים ויכולים להשתנות לפי החלטות המדינה וקופות החולים.

החל מ-2016 קופות החולים מספקות ביטוח קבוצתי אחיד שנותן כיסוי מצומצם, שהולך ומצטמצם עם השנים בשל חוסר תקצוב מספיק ואוכולסיה נזקקת שהולכת וגדלה. הביטוח הסיעודי האחיד מסופק על ידי חברת ביטוח הנמצאת בהסכם עם קופת החולים. אחת לתקופה, כשהחוזה נגמר, קופת החולים תחדש אותו או תחתום עם חברת ביטוח אחרת. כאשר יש מעבר בין חברות ביטוח, המבוטחים מקבלים הודעות על כך. החיסרון העיקרי של ההתנהלות הזו הוא מצבם של מבוטחים שהחלו בתהליך מול חברת ביטוח אחת ובאמצע התחלפו חברות הביטוח, כי תהליך החפיפה יכול לסבול מפערים, כשלים ונפילה בין הכסאות.

קופות החולים מחוייבות לספק את הכיסוי האחיד הקבוע בחוק, אבל פה ושם יש הבדלים, בעיקר בפרמיות וברמת השירות.

מה כולל ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד בקופות החולים

מתי להצטרף לביטוח סיעודי?

רצוי להצטרף לביטוח מוקדם ככל האפשר וכשבריאותכם תקינה:
א. הצטרפות מוקדמת מספקת סכום כיסוי חודשי גבוה יותר.
ב. חברות הביטוח רשאיות לא לקבל מבוטח במצב בריאותי לא תקין, או לא לכסות מצב סיעודי הנובע מהמחלה ממנה הוא סובל (החרגה). אבל חשוב שתדעו: מי שביקש להצטרף לביטוח ושלח לחברת הביטוח את כל המסמכים שביקשה ולא קיבל מענה - לאחר 60 ימים מהגעת המסמכים לחברת הביטוח נחשב למבוטח רגיל וללא כל החרגות בריאותיות.
הביטוח הסיעודי האחיד הוא ללא תשלום עד גיל 18, וזו אחת הסיבות שחלק מקופות החולים מרשות להצטרף אליו רק מגיל 18.
שימו לב שאין שום קשר בין הצטרפות לביטוח המשלים של קופת חולים, שמסופק על ידי הקופה עצמה ובין הביטוח הסיעודי, שמסופק על ידי חברת ביטוח חיצונית. כך שאם יש לכם "מכבי זהב" זה לא אומר שיש לכם ביטוח סיעודי, וכמובן שביטוח סיעודי אינו כלול "בכללית מושלם" או בכל ביטוח משלים אחר.
עם זאת, חלק מקופות החולים, כמו קופת חולים כללית, נותנות הטבות לבעלי ביטוח משלים שמצטרפים לביטוח הסיעודי.

מעבר לביטוח סיעודי בקופת חולים אחרת

אדם יכול לרכוש ביטוח סיעודי רק בקופת החולים שלו (אי אפשר להיות חבר "מכבי" ומבוטח בביטוח סיעודי של "מאוחדת", למשל ), ואם הוא עובר קופת חולים, הוא אינו יכול להשאר בביטוח הסיעודי של קופת החולים הקודמת. אם הוא רוצה ביטוח סיעודי הוא חייב לעבור לביטוח הסיעודי של קופת החולים החדשה שאליה עבר. המבוטח בחופשיות מביטוח סיעודי בקופת חולים אחת לביטוח סיעודי בקופת חולים אחרת, תוך שמירה על וותק וזכויות שנצברו וללא צורך בהצהרת בריאות חדשה. הוא יחשב למבוטח של הקופה הקודמת עד ליום המעבר ומיום המעבר יחשב למבוטח של הקופה החדשה.

כיסויים ופרמיות של ביטוח סיעודי בקופת חולים

• תקופת הכיסוי: הפוליסה תכסה טיפול בבית או במוסד לתקופה של עד 5 שנים.
• תקופת המתנה: יש תקופת המתנה של 60 יום מקרות האירוע ועד התשלום.
• פרמיה: סכום הפרמיה נקבע אך ורק לפי גיל המבוטח וללא קשר למצבו הבריאותי. יש מגבלה על סכום המקסימום שניתן לגבות.
• מה נחשב למצב סיעודי: תשישות נפש (דמנציה או אלצהיימר) וחילופין, אי יכולת לבצע לפחות 50% מהפעולות הבאות (3 פעולות לפחות):
  לאכול ולשתות
  לשכב ולקום
  להתרחץ
  להתלבש ולהתפשט
  לשלוט על סוגרים
  ניידות
• עד 1.1.24 מבוטח עד גיל 3 לא קיבל כיסוי אם הפך לסיעודי. החל מ- 2024, מבוטח לא יקבל כיסוי עד גיל 5.
• סכום הכיסוי יהיה תלוי בסוג הטיפול – בבית או במוסד. וכן יהיה תלוי בגיל ההצטרפות של המבוטח לפוליסה. קבוצות הגילאים הן: עד גיל 49, 50 עד גיל 59 ומגיל 60 ומעלה. ככל שהגיל גבוה יותר, סכום הכיסוי יהיה נמוך יותר. הסכום למבוטח השוהה בבית יהיה בצורת פיצוי. הסכום למבוטח במוסד יהיה בצורת שיפוי (כנגד חשבוניות), ועד 80% מהתשלום החודשי למוסד, וכל הסכומים צמודים למדד. הטבלה לעיל מדגימה את סכומי הכיסוי:
  
  

  טיפול	הצטרפות עד גיל 49	הצטרפות עד גיל 59	הצטרפות מגיל 60
  מבוטח סיעודי בבית	5,000 ₪ לחודש	4,100 ₪ לחודש	3,200 ₪ לחודש
  מבוטח במוסד	10,000 ₪ לחודש	6,500 ₪ לחודש	4,500 ₪ לחודש

  
  
• יש מצבי סיעוד שאינם מכוסים, למשל אם הם תוצאה של תאונת דרכים או תאונת עבודה, מצב רפואי קודם ועוד כמה.

ההבדלים בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מתבטאים בגובה הפרמיה, בכללים לגבי הצטרפות קטינים וחיילים, הגשת טפסים, ועוד נושאים הקשורים לבירוקרטיה ודרכי טיפול במבוטח. תוכלו לעמוד על ההבדלים האלה בעצמכם על ידי השוואת ביטוח סיעודי של קופות החולים השונות באתר "כל הבריאות" של משרד הבריאות.

אם אתם מעדיפים להתעדכן רק לגבי הביטוח הסיעודי בקופת החולים שלכם ומה היא מציעה תוכלו להכנס ישר לעמוד מהמתאים בקופת החולים:

• ביטוח סיעודי קופת חולים כללית, כאן תמצאו גם שאלות ותשובות על ביטוח סיעודי של הכללית.
• ביטוח סיעודי מכבי
• ביטוח סיעודי מאוחדת
• ביטוח סיעודי לאומית

מה צפוי בעתיד בביטוח הסיעודי של קופות חולים?

בסוף 2023 כ- 4.6 מליון אזרחים היו מבוטחים בביטוח הסיעודי של קופות החולים, והביטוח הסיעודי שילם כ- 3 מיליארד ש"ח בשנה למבוטחים במצב סיעודי, דבר שהופך את הביטוח הסיעודי להפסדי. בעיקר כשההנחה היא שבקרב האוכלוסיה שמעל גיל 80, כ- 50% הם במצב סיעודי. כל אלה הביאו את חברות הביטוח לשקול להפסיק לספק שירותי ביטוח סיעודי לקופות החולים ואילצו את רשות שוק ההון להוציא הוראת שעה המצמצמת את כיסויי הביטוח הסיעודי , וגם את ההשתתפות של חברות הביטוח בעלויות הביטוח הסיעודי.

החל מ-2024 הכיסוי למבוטח סיעודי הנמצא בביתו והצטרף לביטוח לפני גיל 49 ירד מ-5,500 ש"ח (לאחר ירידה קודמת מ-6,100 ש"ח) ל-5,000 ש"ח, וגם שאר סכומי הכיסוי צומצמו. בנוסף, הכיסוי לילדים יתחיל מגיל 5 במקום מגיל 3.

כל אלה הם פתרונות זמניים, שאינם פותרים את הבעיה אלא רק מספקים זמן למצוא מודל יציב יותר. נבחנות אפשרויות כמו העברת הטיפול הסיעודי מקופות החולים לידי המדינה, וצמצום נוסף של הכיסויים.

אז מה לעשות ולמה לצפות? כנראה שהדרך הטובה ביותר היא לצפות לטוב ולהתכונן לגרוע: לעשות ביטוח סיעודי בקופת חולים מתוך תקווה שהמשבר יפתר ולצידו לפתוח חיסכון יעודי ליום בו תזדקקו לטיפול סיעודי. אם אין באפשרותכם לחסוך, אבל אתם בעלי בית או דירה, אתם יכולים לשקול משכנתא הפוכה או משכנתא לכל מטרה ולנצל את הנכס הקיים לטובת סכום נזיל. עוד אפשרות היא לנצל ביטוחי בריאות או אובדן כושר עבודה, או ביטוח נכות של קרן הפנסיה, אם המקרה שלכם עונה על התנאים להפעלתם.