מעודכן ליולי 2024
בדקו את ביטוחי בריאות שלכם
שוק ביטוחי הבריאות עבר שתי רפורמות קיצוניות במהלך 8 השנים האחרונות, כל רפורמה כזו הוסיפה ביטוחי בריאות בלי לבטל את הקודמים, הוסיפה סוגי ביטוחי בריאות וכללים למכירתם. התוצאה היא שיש כיום לקוחות עם ביטוחי בריאות מדורות שונים, וכל אחד מהם מתנהג אחרת ומכסה מצבים אחרים. ביטוח בריאות מ-2008 אינו דומה כלל לביטוח תרופות מ-2018 ושניהם שונים מביטוח תרופות 2023. כך גם לגבי ניתוחים, מחלות קשות וכן הלאה.
בביטוח בריאות, בשונה מביטוחים אחרים, לפני כל השוואות המחיר והכיסויים, חשוב להבין לאיזה דור שייך ביטוח הבריאות. זה חשוב, כי אם יש לכם ביטוח ישן שאינו משווק יותר ואתם מבטלים אותו, לא תוכלו להתחרט ולחזור לקודם. זו הסיבה שהמאמר בנוי כהסברים על הרפורמות בביטוח בריאות, הצגת מושגים רלוונטים לכל רפורמה ורק לאחר מכן מוצגים סוגי ביטוחי הבריאות ומה חשוב לבדוק לגבי כל אחד מהם.
אתם יכולים לדלג על כל ההסברים ולעבור ישר אל סוגי ביטוח הבריאות ומה חשוב להשוות בכל אחד מהם. אם תרצו הסבר למושג כלשהו, חפשו אותו באיזור המושגים.
אם בחרתם להבין מה חברות הביטוח מחוייבות לתת לכם, תמשיכו לקרוא לפי הסדר, ונתחיל בתקציר של הרפורמות ששינו את פני ביטוחי הבריאות בשנים האחרונות.
רפורמת 2016: הרפורמה של רשות שוק ההון נועדה ליצור פוליסות ביטוח נפרדות לנושאים שונים ולקבוע שירותי חובה שכל ביטוח בריאות חייב לכלול.
רפורמת ביטוחי הבריאות מ- 2016 חילקה את ביטוחי הבריאות לסוגים לפי הכיסוי העיקרי שהם נותנים. אין חפיפה בין הכיסויים של סוגי הביטוח השונים ומטרת ההפרדה היתה שתוכלו לרכוש רק את הכיסויים שאתם צריכים, בלי שתהיו חייבים לרכוש כיסויים ושירותים מיותרים שחוייבתם בעבר לרכוש. חברות הביטוח יצרו חבילות ביטוח משתלמות, כך שמבוטח שהיה מעוניין בכמה סוגי ביטוח יכול היה לרכוש אותן עם הנחה מסויימת
סוגי הביטוחים שנוצרו ברפורמת 2016 כוללים: ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות (פוליסות בסיסיות ופוליסות פרימיום שמרחיבות אותן), ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ, ביטוח מחלות קשות. מתוך אלה רק ביטוח ניתוחים בישראל היה פוליסה אחידה, ושאר הביטוחים הכילו כיסויי חובה שחברת הביטוח חייבת להציע וזכות להציע כיסויים נוספים וכיסויים שמשפרים את כיסויי החובה.
רפורמת 2023 היא מורכבת ומכילה פרטים רבים, אפשר לקרוא עליה במאמר "רפורמה בביטוחי בריאות 2023". הנושאים העיקריים בה:
ב- 2023 תחום ביטוחי הבריאות עבר זעזוע נוסף כשרוב ביטוחי הבריאות הפכו לאחידים, עם כיסויים ותנאים שאי אפשר לשנותם, ובנוסף נקבעו כללים לפיהם מבוטח חייב להצטרף קודם כל לביטוחים שהוגדרו כבסיסיים, ורק לאחר מכן הוא יכול לרכוש ביטוחי בריאות והרחבות נוספים. אחד השינויים העיקריים ברפורמת 2023 הוא קביעת כללים שנועדו להקטין ולמנוע מצבי כפל ביטוח.
ביטוח כפול הוא מצב בו רכשתם כמה ביטוחים המכסים בדיוק את אותם אירועים, אך כשמגיע הזמן להפעיל את הביטוח מותר לכם להפעיל רק אחד מהם. לדוגמא: תרצו להתייעץ עם רופא מומחה. אתם תאלצו לבחור מי יחזיר לכם את ההוצאה - הביטוח המשלים בקופת חולים, הביטוח הפרטי שלכם או אולי הביטוח הקבוצתי שהמעסיק שלך צירף אליו את כל העובדים ובני משפחותיהם. את החזר ההוצאות על ההתייעצות תוכלו לדרוש אך ורק מביטוח אחד ולא מכל הביטוחים שלכם. במילים אחרות: בביטוח כפול אתם משלמים פרמיה לכל הביטוחים שלכם, אך פיצוי לאירוע מקבלים רק מאחד. כשאתם בוחרים ביטוחי בריאות אתם צריכים לדעת מה מכסה ביטוח הבריאות שברשותכם (אם רכשתם בעבר) ולהכיר את ביטוחי הבריאות החדשים ומה הם נותנים לכם.
איך קורים מצבי ביטוח כפול? בעבר לא היו כללים לבדיקת כפל ביטוח וקרה שאנשים לא זכרו או לא היו מודעים לכל הביטוחים שיש להם. מצבים אלה פחות נפוצים בימינו, כי כיום סוכני הביטוח חייבים לבדוק לפני מכירת ביטוח את רשימת הביטוחים הפעילים של הלקוח. הבדיקה היא באתר "הר הביטוח" של משרד האוצר, וגם אתם יכולים להוציא אותה בקלות מהאתר. כשרשימת הביטוחים שלכם נמצאת מולכם קל יותר לבדוק איזה כיסויים יש לכם והאם כדאי לשנות או לעדכן את ביטוח הבריאות. על כך תוכלו לקרוא בהרחבה ב"הר הביטוח- עושים סדר בביטוחים".
עד רפורמת 2023 כפל הביטוח הנפוץ היה מתוך בחירה מודעת של אנשים להצטרף לכמה ביטוחי בריאות שיש ביניהם חפיפה חלקית ולספוג את עלות החפיפה, מתוך מטרה לקבל את הכיסויים היחודיים של כל אחד מהביטוחים. מקרה נפוץ אחד הוא שמירה על ביטוח בריאות קבוצתי לצד הביטוח הפרטי. מצב נפוץ אחר הוא החזקת ביטוח בריאות פרטי במקביל לשב"ן (הביטוח המשלים של קופות החולים) שחלק מהכיסויים בהם דומים.
רפורמת 2023 עושה מאמצים משמעותיים לעצירת את החפיפה מרצון, גם על ידי כללים נוקשים יותר בעת מכירת ביטוח וגם באמצעים אחרים שנועדו להפוך את רכישת הביטוחים החופפים לפחות אטרקטיבית (למשל, פחות כיסויים יחודיים) ויותר יקרה.
לאחר שתכירו את ביטוחי הבריאות השונים ומה כל אחד מכסה, תוכלו להתמקד בסוגי הביטוח הרלוונטים לכם ולערוך השוואה בין ההצעות של חברות הביטוח השונות.
- ביטוחי הבריאות הבאים הפכו לביטוחים אחידים: ביטוחי תרופות מחוץ לסל, השתלות בחו"ל וניתוחים בחו"ל.
- קביעת רשימת כיסויים ונושאים שיכוסו בביטוח האמבולטורי (אך הוא אינו אחיד).
- הרחבות הביטוח נשארו ללא שינוי - חברות ביטוח רשאיות להציע כיסויים דרך הרחבות בתשלום נוסף.
- אחד השינויים המשמעותיים מכולם הוא הקביעה שביטוחי השתלות, תרופות וניתוחים בחו"ל נחשבים לביטוחי רמה בסיסית ומי שאין לו את כל ניתוחי הרמה הבסיסית אינו מורשה להצטרף לביטוח ניתוחים בישראל (יש כמה תנאים מקלים).
אם אתם מבוטחים בביטוח בריאות פרטי שנרכש לפני רפורמת 2016, אלה ביטוחים מקיפים וחלקם גם טובים מאד. אל תמהרו להחליף ביטוח בריאות שרכשתם לפני הרפורמה, קודם בדקו איזה ביטוח בריאות נותן לכם יותר ובאיזה מחיר, הישן או החדש.
אם רכשתם ביטוח מפברואר 2016 ועד אוקטובר 2023: הביטוחים שרכשתם לא משתנים וימשיכו להתארך אוטומטית כמו קודם, למעט ביטוח "ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" שבוטל ב-1.6.24 (הסברים על הביטול והתחליפים תמצאו במאמר "רפורמה בביטוחי בריאות 2023".). אם תרצו לעבור לחברת ביטוח אחרת או לרכוש ביטוח חדש - רק ביטוחי רפורמת 2023 יהיו זמינים לרכישה והביטוח הקודם יבוטל ללא אפשרות לחזור אליו, לכן לפני ביטול או שינוי כדאי להתייעץ עם סוכן ביטוח ולהחליט מה דרך הפעולה הטובה ביותר עבורכם.
מדוע חשוב להתייעץ עם סוכן ביטוח אמין לפני שינויים בביטוח בריאות? כי יש יתרונות וחסרונות לכל אחד מהביטוחים. הנתונים שלכם ושל בריאותכם יקבעו האם היתרונות בביטוח מסויים גוברים על החסרונות או שעדיף לבחור ביטוח אחר. למשל, הביטוחים שלפני 2016 היו מקיפים יותר, והיו בהם כיסויים מיוחדים שהיום לא קיימים וגם סכומי כיסוי גבוהים יותר וגם מצבים וניתוחים שבעבר כוסו ואינם מכוסים בביטוחי הבריאות החדשים. מצד שני, חלק מביטוחי הבריאות החדשים שלאחר הרפורמות השונות, הורחבו והתעדכנו בחידושי הרפואה האחרונים, בעיקר ביטוחי התרופות והמחלות הקשות והם נותנים מענה הרבה יותר טוב מקודמיהם. עוד נקודה חשובה היא שכל החלפת ביטוח בריאות דורשת מילוי הצהרת בריאות ואם מצבכם הבריאותי אינו טוב כשהיה - יהיה לכך ביטוי באי כיסוי של מחלות קיימות ובמחיר הפרמיה.
דוגמאות למונחים בביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות קבוצתי
ביטוח בריאות המוצע ללקוחות של מועדוני צרכנות או לעובדים במקומות עבודה גדולים, בכפוף לחוק המסדיר את הביטוחים הקבוצתיים. בדרך כלל זו חבילת ביטוח בריאות מקיפה לעובד ולבני משפחתו במחיר נמוך ובהצהרת בריאות מקלה או אפילו ללא הצהרת בריאות. יתרון נוסף הוא הכח של מקום העבודה ליצור לחץ על חברת הביטוח כאשר יש צורך להפעיל את הביטוח. החיסרון של ביטוח בריאות קבוצתי הוא הזמניות שלו. ביטוחי בריאות קבוצתיים תקפים עד 5 שנים. בחלק ממקומות העבודה יאריכו את הביטוח לתקופה נוספת או יחליפו אותו באחר, ובחלקם לא יאריכו אותו הלאה. אם אתם עוזבים את מקום העבודה/המועדון, תיפרדו גם מביטוח הבריאות (אם כי תוכלו להמשיך בביטוח דומה המוצע על ידי חברת הביטוח עם הנחה לתקופה הראשונה וברצף ביטוחי). לכן מומלץ למי שבריאותו תקינה לא להסתפק בביטוח קבוצתי. תצטרפו אליו וצרפו את בני המשפחה אם המחיר נמוך, אך כדאי לרכוש בנוסף ביטוח בריאות פרטי שמכסה אירועי בריאות נפוצים או שאתם בסיכון שיקרו לכם.
חשוב להדגיש שהצהרת הבריאות המקלה היא יתרון עצום ומשמעותי למי שסובלים ממצב בריאות העלול להקשות על קבלתם לביטוח או להשפיע על מחיר ביטוח הבריאות ועל רמת הכיסוי, ולכן ביטוח קבוצתי הוא אופציה מומלצת לחולים או חולים לשעבר במחלה קשה או כרונית.
רצף ביטוחי (או "ברות ביטוח")
הזכות של מבוטח לעבור מביטוח אחד לאחר ללא צורך בהצהרת בריאות חדשה או חיתום רפואי חדש ותוך שמירת הזכויות והוותק, כך שאין תקופות אכשרה חדשות. הביטוח החדש ממשיך את הביטוח הקודם כאילו מדובר באותו הביטוח.
פוליסת בריאות בסיסית
רפורמת 2023 ביטוחי בריאות חילקה את ביטוח הבריאות לרמות. ברמה הבסיסית נמצאים ביטוחי השתלות בחו"ל, ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות וביטוח ניתוחים מחוץ לישראל. רק מי שהצטרף ל-3 ביטוחי הבריאות הבסיסיים יכול לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל שהוגדר כביטוח מהרמה השניה.
בשנים האחרונות ישראל עוברת לפוליסות ביטוח אחידות. כאשר נקבעת פוליסה אחידה בתחום ביטוח מסויים, כל חברות הביטוח יציעו את הפוליסה כפי שנקבעה - אותם כיסויים (פיצוי, החזר הוצאות לסוג הוצאה מסויים כמו תשלום למומחה רפואי וכד'), אותם תנאים (תקופות אכשרה, המתנה, מה תנאי הסף לקבלת כיסוי וכו'), אותן מגבלות (למשל - אין כיסוי לניתוח שנועד למטרות קוסמטיות) ואותם סכומים. חברות הביטוח לא רשאיות לסטות מהאמור בפוליסה האחידה, ואפילו לא לתת כיסויים משופרים. נראה שההבדלים בין חברות הביטוח המציעות פוליסה אחידה מסתכמים ברמת השירות שיקבלו המבוטחים (מוקדי שירות יעודיים, איכות וזמינות המומחים שבהסדר, שירות לקוחות יעיל, טיפול מהיר והוגן בתביעות, אתר אינטרנט ידידותי שבו תוכלו לטפל בקלות במגוון נושאים וכד'), גילאי הכניסה, וסכומי הפרמיה כולל מבצעים והנחות. המטרה היא להקל על המבוטחים להשוות בין הפוליסות שחברות הביטוח מציעות, אך פוליסה אחידה מציעה כיסוי מוגבל שאינו מתאים לכל אחד. למשל, רובן אינן מכסות מקרים שהם תוצאת פעילות צבאית וכך הפוליסה לא רלוונטית לבעלי מקצועות מסויימים.
בעקבות רפורמת 2023 רוב ביטוחי הבריאות הם ביטוחים אחידים עם פוליסות אחידות: ביטוח ניתוחים בישראל לסוגיו השונים (שקל ראשון, משלים שב"ן), ביטוח השתלות בחו"ל, ביטוח תרופות, ביטוח ניתוחים בחו"ל. רק ביטוח מחלות קשות אינו אחיד וכן כתבי השירות לביטוח אמבולטורי- בהם יש פוליסות תקניות. כלומר, יש תנאי וכיסויי סף שהפוליסה חייבת להכיל, אך חברת הביטוח רשאית להציע כיסויים טובים יותר.
ביטוח בריאות במסלול מהשקל הראשון
ביטוח בריאות מהשקל הראשון הוא ביטוח הבריאות הקלאסי שאתם מכירים מאז ומתמיד. אם קרה אירוע הדורש הפעלת ביטוח, כמו ניתוח, מחלה, בדיקת סקירת מערכות, ייעוץ עם מומחה רפואי כלשהו, או כל בעיה אחרת, אתם מתקשרים לסוכן הביטוח או לנציג חברת הביטוח, הוא מעדכן אתכם איזה טפסים ומסמכים להגיש, מה סכום ההחזר שתקבלו ומה ההשתתפות העצמית וזהו. ההתנהלות כשיש צורך בשירות היא ביניכם ובין חברת הביטוח בלבד. אתם לא מערבים את קופת החולים, סל הבריאות או מערכת הבריאות הציבורית. עד רפורמת 2023, לא היתה סיבה להכיר ביטוחים אחרים, אך רפורמת 2023 פעלה לדחיקת ביטוחי השקל הראשון בביטוח בריאות מסוג ניתוחים בישראל, על חשבון הביטוחים משלימי השב"ן (מה זה משלים שב"ן - בסעיף הבא). ברוב ביטוחי הבריאות "שקל ראשון" זו האפשרות היחידה וגם המומלצת, כי אין צורך לבזבז זמן מול שני גופים - גם קופת חולים וגם חברת הביטוח - אלא בוחרים את הגוף המתאים שיטפל בכם עד סיום הטיפול ומתנהלים מולו. עם זאת, בביטוח "ניתוחים בישראל" המדינה דוחפת לביטוח משלים שב"ן, על ידי ייקור של פוליסות השקל הראשון, ביטול פוליסת שקל ראשון של "ניתוחים בישראל" שנוצרה ברפורמת 2016 והעברה אוטומטית של רוב המבוטחים לפוליסות משלימות שב"ן. חברות הביטוח מקלות על המעבר למשלים שב"ן על ידי הקמת מוקדים שילוו מבוטחים הנזקקים לניתוח ויתאמו עבורם את כל הנדרש במהירות ונוחות. בהנחה שמוקדי השירות ידעו לסייע למבוטחים להגיע לניתוח המיוחל במהירות ונוחות - משלים שב"ן עשוי להיות ביטוח טוב. אם יהיו חריקות בתיאומים וניתוחים יערכו באיחור - תהיה לכך השפעה על בריאות הציבור.
ביטוח בריאות במסלול משלים שב"ן
מסלול משלים שב"ן נועד לאנשים שיש להם ביטוח משלים בקופת חולים (ביטוח משלים נקרא גם שב"ן והכוונה לביטוחי קופת חולים כמו "מושלם", "מכבי שלי" וכן הלאה) ומעוניינים להמנע מכפל ביטוח. ביטוח בריאות במסלול משלים שב"ן מכסה רק מצבים שאינם מכוסים בביטוח המשלים, או מרחיב כיסויים שהביטוח המשלים מכסה באופן חלקי. עד רפורמת 2023 ביטוח במסלול משלים שב"ן היה פחות רלוונטי, מכיוון שכוסו רק רופאים ומרפאות הנמצאים גם ברשימת קופת החולים שלכם וגם ברשימת הרופאים של חברת הביטוח. התוצאה היתה שברוב המקרים אי אפשר היה להפעיל אותו. רפורמת 2023 שינתה את המצב - הרפורמה דוחפת את הציבור למשלים שב"ן בביטוח "ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" ובין השאר שיפרה כמה נקודות: עכשיו ביטוח משלים שב"ן מכסה גם ניתוחים בשב"ן על ידי מנתח שאין לו הסדר עם חברת הביטוח, ושאר האירועים המבוסים בפוליסה הם "מהשקל הראשון".
דוגמא להפעלת ביטוח משלים שב"ן: המבוטח שנזקק לניתוח פונה לשב"ן ומתאם ניתוח. אם ניתוח בשב"ן הוא בהשתתפות עצמית של 20% מהעלות ודורש שתל שהביטוח המשלים אינו מכסה, ביטוח בריאות פרטי משלים שב"ן יחזיר לכם את סכום ההשתתפות העצמית ועלות השתל, לאחר שתגישו לו את המסמכים המסכמים את הניתוח ועלויותיו. חלק מחברות הביטוח הקימו מערך שירות לביטוחים משלימי שב"ן- אינכם צריכים לפנות לשב"ן כי המוקד יעשה הכל בשבילכם ואפילו לא תוציאו שקל מכיסכם. המוקד יתאם את הניתוח מול השב"ן וידאג לשלם לשב"ן את העלויות, או שיעביר לכם עוד לפני הניתוח את הסכומים שעליכם לשלם לשב"ן.
הצהרת בריאות וחיתום רפואי
רוכשי ביטוח בריאות נדרשים לעבור חיתום רפואי המאפשר לחברת הביטוח לעריך את רמת הסיכון שהיא לוקחת כאשר היא מבטחת אותם. המשמעות של חיתום רפואי הוא מילוי הצהרת בריאות השואלת על מחלות, עישון, תחביבים מסוכנים ועוד. חשוב למלא אותה במידע מלא ומדוייק. כיום כמעט ואין ביטוחי בריאות פרטיים ללא הצהרת בריאות.
חברת הביטוח רשאית להחליט כי אינה מבטחת אדם מסויים, או שהיא מבטחת אותו ללא כיסוי למחלות מהן הוא סובל בעת הצטרפותו. היא יכולה להחליט על מחיר פרמיית ביטוח בריאות התואם לרמת הסיכון שבביטוחו, למשל, מעשנים משלמים יותר.
כאשר רוכשים ביטוח בריאות חדש יש לעבור חיתום רפואי חדש ואי אפשר להתבסס על הקודם. כאשר המצב הבריאותי הורע במשך השנים, תהליך החיתום יכול להיות סיבה טובה לא לרכוש ביטוח רפואי חדש, כדי לא להסתכן בפרמיות גבוהות יותר או אי כיסוי של מחלה שהתפתחה לאחר רכישת הביטוח הקודם. מצד שני, אם הפסקתם לעשן, חיתום רפואי חדש יכול לעבוד לטובתכם.
במקרים של המשכיות ביטוח אין צורך בחיתום רפואי חדש. למשל: אם יש לכם ביטוח בריאות המתחדש אוטומטית מידי שנתיים - אין צורך בחיתום רפואי בעת החידוש האוטומטי. אך אם תרצו לעבור לחברת ביטוח אחרת - היא תדרוש חיתום רפואי לפני שתקבל אתכם. גם במעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי כי עזבתם את מקום העבודה שסיפק את הביטוח הקבוצתי אין צורך בחיתום חדש.
יש עוד כמה מקרים בהם אין צורך בחיתום רפואי חדש וכדאי לבדוק ולשים לב אליהם.
ביטוח בריאות לפני הרפורמה כיסה בפוליסה מקיפה אחת את כל מה שהופרד במהלך הרפורמה לביטוחי בריאות נפרדים ולכתבי שירות שונים. לעיתים קרובות חברות הביטוח לא אפשרו למבוטח לוותר על חלק מהכיסויים. בביטוח בריאות לפני הרפורמה אפשר היה למצוא בפוליסה אחת את כל אלה:
ניתוחים בארץ ובחו"ל, השתלות, תחליפי ניתוח, טיפולים אמבולטוריים כמו CT MRI, ובדיקות אחרות במכונים ומרפאות חוץ של בית חולים, התייעצות עם רופא, רפואה משלימה, טיפול פסיכולוגי, מנוי למוקד לאירוע לב, וגם תרופות מחוץ לסל.
בביטוחי בריאות מלפני רפורמת 2016 יש גם צדדים חיוביים. תמצאו בהם החזרי הוצאות נרחבים יותר, על סוגי הוצאות מגוונים ורבים מאשר לאחר רפורמת ביטוחי בריאות, וגם המצבים בהם חברת הביטוח פטורה מתשלום (החרגות) מצומצמים יותר. ביטוחים אלה לעיתים (אבל לא תמיד) יקרים יותר מביטוחי בריאות שאחרי רפורמת 2016, אבל בחלק גדול מהם מקבלים יותר. לפני שאתם מחליפים ביטוח בריאות ישן וודאו שההחלפה כדאית מבחינת מחיר הפרמיה, כולל השתנות המחיר ביטוח הבריאות בעתיד, ומבחינת רמת הכיסויים השונים. בין הדברים שחשוב לבדוק לפני ההחלטה: קראו בעיון את רשימת ההחרגות של כל אחת מהפוליסות וודאו כי הפוליסה החדשה מכסה גם מצבים שרלוונטים לכם ושמכוסים בפוליסה הנוכחית שלכם.
כאמור ביטוחי הבריאות הפרטיים חולקו לאבני בניין נפרדות שכל אחת כוללת 2-3 כיסויים עיקריים. ניתן לרכוש כל ביטוח בנפרד או חבילה אחת הכוללת כמה מהם ולהוסיף כתבי שירות עם כיסויים נוספים. הכוונה לביטוחים הבאים: ביטוח ניתוחים בישראל, ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ, ביטוח תרופות מחוץ לסל וביטוח מחלות קשות. בנוסף מתלווים אליהם כתבי שירות והרחבות כמו ביטוח ניתוחים בחוץ לארץ, טיפולים אמבולטורים, רפואה משלימה ועוד.
הפרמיה בכל סוגי ביטוחי הבריאות עולה עם הגיל בקפיצה לפי קבוצות גיל קבועות מראש.
ביטוחים נוספים השייכים למשפחת ביטוחי הבריאות, אך יש להם מאפיינים מיוחדים שאינם קשורים רק לבריאות ושמיועדים למטרות אחרות: ביטוח תאונות אישיות, ביטוח נסיעות לחוץ לארץ וביטוח סיעודי.
המשותף לביטוחי הבריאות הפרטיים לאחר רפורמת 2016 הוא תקופת הביטוח: כל ביטוח אורך שנתיים ומתחדש אוטומטית לשנתיים נוספות ללא הצהרת בריאות, כל עוד אתם מעוניינים בו. החידוש האוטומטי כולל גם שינוי בפרמיה, אך עליית מחיר ביטוח בריאות עם חידושו מוגבלת בחוק, וכל מחיר מעבר לתקרה שבחוק דורש אישור מפורש שלכם. אם תרצו לעבור לביטוח בריאות בחברת ביטוח אחרת, תצטרכו למלא הצהרת בריאות חדשה ולעבור חיתום רפואי בחברת הביטוח אליה תעברו. החשיבות של הצהרת בריאות תוארה למעלה.
רופאי הסדר וספקי הסדר
עוד שינוי התקף לכל ביטוחי הבריאות החל מ-2016, כולל ביטוחי בריאות קולקטיביים, הוא הגבלות על בחירת רופא: כל חברת ביטוח וקופת חולים חייבת לנהל רשימת רופאים, מנתחים, מרפאות ומכונים שהיא נמצאת איתם בהסדר. המבוטחים בוחרים רופא או מטפל אחר מתוך הרשימה המעודכנת בקופת החולים או חברת הביטוח שלהם. יש כמה חריגים להגבלת בחירת רופא, למשל, חברות ביטוח קטנות בהן ניתן לבחור רופא מחוץ לרשימת המומחים שלהן ולקבל החזר חלקי. רפורמת 2023 השאירה את הצורך ברשימות הסדר, אך מחייבת את חברות הביטוח להכליל ברשימת רופאי ההסדר שלהן לפחות 50% מומחים הנמצאים בהסדר עם אחת מקופות החולים. רפורמת 2023 שינתה את הביטוחים משלימי השב"ן כך שיכסו גם ניתוחי שב"ן שנערכו על ידי רופא שאינו בהסדר עם חברת הביטוח. גם בשאר ביטוחי הבריאות אפשר למצוא כיסויים, מוגבלים בסכום ההחזר, עבור מומחים וספקים שאינם בהסדר עם חברת הביטוח (למשל בהתייעצות, ניתוחים ומחליפי ניתוח בחו"ל ועוד)
סוגי ביטוח בריאות
נתחיל בביטוחי הרמה הבסיסית כפי שנקבעו ברפורמת 2023, ולאחר מכן שאר הביטוחים. ביטוחי הרמה הבסיסית הם כולם ביטוחים אחידים הנותנים כיסוי למצבים שהטיפול בהם יקר מאד, הרבה מעבר למחירים שבהישג ידו של האדם הממוצע: השתלות בחוץ לארץ שעשויות לדרוש תקופות אשפוז ושיקום ממושכות, תרופות יקרות ותרופות ביולוגיות למחלת הסרטן שעלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי ש"ח בחודש, ניתוחים בחו"ל שעשויים להיות מורכבים ודורשים תקופת החלמה ארוכה. מספיק שפעם אחת במהלך חייכם תצטרכו להשתמש באחד הביטוחים האלה כדי שתוכלו להבין כמה הם חיוניים לקבלת הטיפול הנדרש תוך שמירה על מצבכם הכלכלי. הפוליסות האחידות של כיסויי הרמה הבסיסית מפורטים בחוק הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית).
ביטוח השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ
ביטוח בריאות שמכסה מצבים שעלותם גבוהה מאד ומחירו אינו גבוה. קופות החולים מכסות השתלות, אבל רק במקרים של סכנת חיים וגם אז תאלצו לעמוד בקריטריונים להשתלה שהמדינה קבעה עבור קופות החולים (ולא חלים על חברות הביטוח). מהיר זה לא יהיה.
רפורמת 2016 קבעה פוליסה תקנית עם כיסויי חובה להשתלות. רפורמת 2023 צעדה עוד צעד קדימה והפכה את ביטוח השתלות לביטוח אחיד עם כיסויי ותנאי חובה וחברות הביטוח אינן רשאיות לשנות או לסטות מהאמור בו:
הפוליסה האחידה קובעת מהן ההשתלות המכוסות - רשימת איברים להשתלה מאדם אחר, מבעלי חיים, מהמבוטח עצמו וטיפול מיוחד בחו"ל.
אם מבוטח עבר השתלה שלא דרך הביטוח הוא יקבל פיצוי חד פעמי בסכום הכתוב בפוליסה. אם ההשתלה או הטיפול המיוחד נעשה דרך חברת הביטוח - אפשר לבחור ספק הסדר או שלא בהסדר. לספק שאינו בהסדר יש הגבלה על סכום ההחזר שניתן לקבל.
הפוליסה מגדירה סוגי הוצאות מכוסות - במלואן או עד סכום מסויים.
השוואת ביטוח השתלות תתייחס בעיקר לרמת שירות, עם איזה ספקים יש לחברת הביטוח הסדרים והאם הם נחשבים למובילים בתחום ההשתלות ומחיר פרמיה. מאחר ומדובר בפוליסה אחידה ההוצאות המכוסות והסכומים זהים בכל חברות הביטוח. נשאר לבדוק רק האם חברת הביטוח יודעת לנהל את התהליך במהירות וביעילות, גם מבחינת ההגעה ליעד, גם ביעד עצמו וגם בתקופת השיקום שאחרי. חשוב לבדוק מה המסמכים והתהליכים שיש להשלים כדי להוכיח את זכאותכם וכדי לקבל כיסוי, ולבחור חברת ביטוח בה תהליך התביעה פשוט יותר. ההליכים בהפעלת ביטוח השתלות הם תמיד מורכבים, כי עליהם לעמוד בתהליכים וההוראות הקבועים בחוק השתלת איברים מ-2008. אם יש לכם ביטוח השתלות שקודם ל-2023, בדקו גם את רשימת הכיסויים, כדי להחליט האם כדאי להשאיר את הביטוח הישן או לעבור לחדש.
ביטוח תרופות מחוץ לסל
ביטוח רפואי פרטי המכסה רכישת תרופות שלא בסל הבריאות, או תרופות שנמצאות בו אבל אינכם עונים על התנאים לקבלתן. .זהו ביטוח חשוב שכן הוא מכסה בדיקות ותרופות מאריכות חיים שעלותן גבוהה, ואין לו שום חלופה אחרת, כיוון שקופות החולים מנועות חוקית מכיסוי תרופות מאריכות חיים
קופות החולים מציעות כיסוי לתרופות מחוץ לסל במסגרת הביטוחים המשלימים שלהן, אבל המדינה הטילה ב- 2008 מגבלה חוקית המונעת מהן לכלול תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים כמו רוב התרופות החדשות לטיפול בסרטן. עד היום המגבלה קיימת, למרות הפעילות של גורמים שונים בנושא. קיימות תרופות ביולוגיות לסרטן ותרופות אחרות למחלות קשות שעלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש ומכוסות רק ע"י הביטוחים הפרטיים. מעבר לכך, ביטוח תרופות הוא ביטוח המתעדכן מפעם לפעם ונוספים לו כיסויים חדשים, טיפולים וטכנולוגיות טיפוליות חדשות ותרופות חדשות. אם יש לכם ביטוח בריאות מלפני רפורמת 2016, חשוב לבדוק אם הוא עדיין רלוונטי ומכסה גם את החידושים בתחום. ביטוחי הבריאות מ-2016 ואילך מתחדשים מידי שנתיים והכיסויים בהם מתעדכנים כדי לכלול את ההתפתחויות החדשות. אם כיסוי התרופות אינו מספיק טוב, שקלו להחליפו בביטוח תרופות מחוץ לסל טוב יותר (בכפוף להצהרת בריאות חדשה וחיתום רפואי חדש על השלכותיהם).
רפורמת 2016 יצרה פוליסה תקנית עם כיסויי חובה לביטוח תרופות מחוץ לסל, ורפורמת 2023 שינתה אותו לביטוח אחיד. הביטוח אינו מכיל רשימת תרופות, אלא קובע הגדרות שכל תרופה העונה עליהן מכוסה. התרופות המכוסות הן: תרופות שמחוץ לסל הבריאות, תרופות שבסל אך המבוטח אינו עונה על התנאים לקבלתן, תרופות off label, תרופות יתום ותרופות מיוחדות שניתן לייבא באופן אישי. בנוסף מכוסה בדיקה גנטית למחלת סרטן. בכך בוטל ההבדל בין ביטוח תרופות בסיסי וביטוח תרופות פרימיום שהיו לאחר רפורמת 2016, כי הביטוח האחיד החדש כולל כיסויים משני סוגי הביטוחים.
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח תרופות: לפני הפוליסה האחידה היה צריך לבדוק את כל הכיסויים, הסכומים ומתי הם מתחדשים, אך כאשר הפוליסה אחידה - כל חברות הביטוח מציעות כיסוי זהה. לכם נשאר לבדוק את רמת השירות - מהירות הטיפול, האם יש שירות העוזר לכם לקבל את התרופות במהירות ומסייע לכם מול המוסדות הרפואיים, האם התביעות מאושאות במהירות ויעילות וכמובן מחיר ביטוח הבריאות. אם יש לכם ביטוח תרופות מלפני 2023 ואתם מתלבטים אם לעבור לחדש - אין ברירה אלא לבדוק את רשימת הכיסויים (תרופות ובדיקות והתנאים לקבלתן), הסכומים שמקבלים ומתי הם מתחדשים ורשימת ההחרגות, כדי להחליט אם ביטוח התרופות החדש יועיל לכם יותר מהקודם.
ביטוח ניתוחים פרטיים בחוץ לארץ
ביטוח ניתוחים בחו"ל נחשב לפני רפורמת 2023 לביטוח משני, מכיוון שרוב האנשים הזקוקים לניתוח יעברו אותו בישראל, ולכן לא זכה להסדרה מיוחדת. לעומת זאת, רפורמת 2023 רואה בו ביטוח בסיסי ועיקרי, שחשוב יותר מביטוח ניתוחים בישראל, והפכה אותו לפוליסה אחידה. הפוליסה האחידה מכסה את הוצאות הניתוח (או טיפול מחליף ניתוח) והאשפוז וכן התייעצויות עם מומחים בארץ וחוץ לארץ עד תקרה מסויימת וגם הוצאות שיקום והמשך טיפול בישראל עד לתקרה ועוד הוצאות. הפוליסה מבחינה בין ניתוח רגיל ובין ניתוח מורכב שזוכה להחזר עבור הוצאות נוספות כמו הוצאות הטיסה הלוך וחזור למבוטח ולמלווה. הפוליסה מכסה ניתוח אצל ספק הסדר ואצל ספק שאינו בהסדר, אך אז ההחזר מוגבל. בטיפול מיוחד אין הבדל ברמת הכיסוי בין ספק הסדר ושאינו בהסדר, אך סביר להניח שהשירות ויעילות הממשק בין המוסד הרפואי וחברת הביטוח עובדים טוב יותר כאשר מדובר בספק הסדר.
צריך לזכור שבחירה לעבור ניתוח בחו"ל נעשית בדרך כלל מחוסר ברירה - כי אין טיפול מתאים או מנתח מתאים בישראל. כלומר, זה מצב בו חייבים לעבור את הניתוח בחו"ל ושתרצו מימון רחב ככל האפשר עבורו, כי אין לו תחליף בארץ ועלותו הכוללת, גם עבור הטיסות והשהיה גבוהה יותר מהעלויות בארץ.
גם קופות החולים מכסות במסגרת השב"ן ניתוחים בחוץ לארץ, בתנאים ומגבלות מסויימים. אם יש לכם שב"ן, בדקו מה הוא נותן לפני שתרכשו ביטוח ניתוחים בחוץ לארץ.
מה חשוב להשוות בביטוח ניתוחים בחו"ל: קודם כל כדאי לבדוק את רשימת ספקי ההסדר - היכן הם, מי הם, מה תחומי ההתמחות שלהם ומה הרמה שלהם. חפשו ביטוח שספקי ההסדר שלו נהנים ממוניטין טוב ורמת שביעות רצון גבוהה מהטיפול. בנוסף, חשוב לבחור חברת ביטוח שנותנת שירות טוב ומחיר פרמיה נוח.
ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל
ביטוח בריאות פרטי הנפוץ ביותר והשימושי ביותר בישראל לאורך שנים, וזו הסיבה שזכה לעמוד בעין הסערה של רפורמת ביטוחי הבריאות ב-2023. עד לרפורמה, מי ששאל למה צריך ביטוח בריאות, הוכיחו לו עד כמה ביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח שכל אחד משתמש בו בשלב זה או אחר של חייו, עבור עצמו או עבור ילדיו. רוב האנשים יעדיפו לעבור ניתוחים פשוטים שאינם ניתוחי חירום בזמן שנוח להם על ידי מנתח שהם בחרו ולא בבית חולים ציבורי בו התורים רחוקים ועשויים להדחות הלאה אם יגיע מקרה חירום בתאריך הנקוב. זו הסיבה שרשות שוק ההון והביטוח התעניינה בו במיוחד והפכה אותו לביטוח אחיד ב-2016 ואז החליטה ב-2023 שהוא לא עומד בציפיות ודחקה אותו למעמד של ביטוח מרמה שניה.
החל מרפורמת 2016 כל חברות הביטוח חייבות לשווק רק את הפוליסה האחידה לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל מהשקל הראשון. רפורמת 2023 השאירה אותו כביטוח אחיד ויצרה פוליסות אחידות גם לביטוחים משלימי שב"ן של ניתוחים בישראל. השירותים הכלולים בפוליסת "ניתוחים בישראל" הם כיסוי של ניתוח או טיפול מחליף ניתוח ו-3 ייעוצים בשנה הקשורים לאותו ניתוח או טיפול (ההחזר ינתן גם אם הניתוח לא בוצע בסופו של דבר). יש תקופת אכשרה אחידה, וניתן החזר הוצאות רק להוצאות המנויות בפוליסה, כמו מנתח, מרדים, מספר ימי אשפוז וכן הלאה. בהתייעצות עם מומחה וטיפולים מחליפי ניתוח יש אפשרות להחזר הוצאות מוגבל למומחים שאינם בהסדר עם חברת הביטוח. גם רשימת המקרים שאינם מכוסים על ידי הביטוח (החרגות) היא רשימה אחידה וסגורה, והיא ארוכה יותר מרשימת ההחרגות שהיתה נהוגה לפני רפורמת 2016.
בפוליסות האחידות של ניתוחים בישראל משלים שב"ן נקבע שניתוח יהיה דרך השב"ן וחברת הביטוח תחזיר הוצאות המכוסות בפוליסה האחידה ושאינן מכוסות על ידי השב"ן כמו השתתפות עצמית ואביזרים המשמשים בניתוח. יש עוד כמה הוראות העוסקות, בין השאר, בהעברת כל מבוטחי "ניתוחים בישראל מהשקל הראשון" של רפורמת 2016 לביטוח משלים שב"ן, ועוד מספר נושאים המפורטים בהרחבה במאמר "רפורמה בביטוחי בריאות 2023". .
אם כך איזו חברת ביטוח בריאות היא הכי טובה? הכיסוי אחיד, ובו לא תמצאו הבדלים. ההבדלים מתבטאים בעיקר בשירות הניתן למבוטחי משלימי השב"ן: מוקדי שירות מתמחים שמלווים את המבוטח הזקוק לניתוח בשב"ן, בהעברת החזרי ההוצאות למבוטח עוד לפני הניתוח, בגמישות והארכת התקופה בה ניתן לעבור מביטוח משלים שב"ן לביטוח שקל ראשון תוך שמירה על רצף ביטוחי. בכל הביטוחים חשוב אישור מהיר של תביעות וברשימת הרופאים והספקים שבהסדר, רצוי שיהיו הרבה, שיהיו זמינים עם תורים קרובים פנויים ושיהיו טובים (רק קחו בחשבון שהרשימות משתנות כל הזמן לרעה או לטובה). ההבדל האחרון והחשוב הוא מחיר ביטוח הבריאות. המחיר חשוב כי לאחר רפורמת 2023 כבר אינכם יכולים לרכוש רק את ביטוח ניתוחים בישראל, כמו שיכולתם בעבר. בלי 3 ביטוחי הבריאות הבסיסיים, אי אפשר לרכוש את ניתוחים בישראל, כך שעלותו מצטרפת לעלות ביטוחי הבריאות הבסיסיים ולעלות השב"ן (אם יש לכם).
האם לשמור ביטוח ניתוחים בישראל שרכשתם לפני רפורמת 2023? מי שיש לו ביטוח בריאות לפני 2016 כדאי שיבדוק עם סוכן ביטוח, בהחלט יכול להיות שעדיף לו לשמור אותו מבחינת הכיסויים והמחיר.
מי שיש לו ביטוח ניתוחים בישראל מ-2016 - רוב הסיכויים שזה היה ביטוח משקל ראשון ושהוא התבטל ב-1.6.24 והועברתם לביטוח משלים שב"ן של 2023, עם הזכות לבקש לחזור לביטוחי שקל ראשון ברצף ביטוחי עד ה- 1.6.25. אי אפשר לדעת כרגע איזה מביטוחי 2023 טוב יותר, הדבר היחיד שידוע הוא שביטוח שקל ראשון יקר יותר. אתם יכולים להשאר במשלים שב"ן שהועברתם אליו וליצור תזכורת למאי 2025 לבדוק איזה ביטוח טוב יותר ואז להחליט או שאפשר לחזור כבר עכשיו לשקל ראשון. אם אתם צעירים ובריאים, המחיר שלו לא אמור להיות גבוה מידי ותמיד תוכלו לעבור למשלים שב"ן, אם הוא יהיה משתלם יותר.
אם יש לכם ביטוח משלים שב"ן של רפורמת 2016 - בדקו עם סוכן ביטוח איזה ביטוח טוב יותר. לפני 2023 ביטוח זה לא היה אחיד ולכן שונה בחברות ביטוח שונות.
ביטוח אמבולטורי והרחבות לביטוח בריאות
חברות הביטוח מציעות ללקוחות עוד הרחבות וכתבי שירות, שישולבו בחבילות ביטוח רפואי המוצעות למשל: ביטוחים אמבולטורים שעברו הסדרה ברפורמת 2023 כך שיכילו נושאים מסויימים כמו אבחון מהיר, התפתחות הילד, רפואה משלימה ועוד. בנוסף תמצאו הרחבות ביטוח בריאות שונות לבדיקות ואבחונים שונים, בדיקות סקר ועוד. כאשר מדובר בכתב שירות המבוצע על ידי חברה חיצונית חפשו ביקורות וחוות דעת על השירות שלה. כמו בכל ביטוח אחר, רכשו את ההרחבה אם היא יעילה ועשויה להיות שימושית ומחירה סביר.
ביטוח מחלות קשות
ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח המעניק למבוטח סכום כספי בתשלום אחד אם חלה במחלה קשה או סובל ממצב רפואי הנמצאים ברשימה המצבים והמחלות המכוסים בביטוח. ביטוח מחלות קשות אפשר לרכוש אך ורק בחברות הביטוח. קופות החולים אינן מורשות לתת פיצוי על מחלות קשות ולכן גם אם יש לכם שב"ן, אין חשש מכפל ביטוח.
אין פוליסה אחידה לביטוח מחלות קשות, אבל החל מ- 2004 המפקח על הביטוח (וכיום רשות שוק ההון והעומד בראשה) קבע את ההגדרות עבור המחלות השונות, והפוליסות מחוייבות להגדרות אלה לצורך קביעת מקרי הביטוח. בנוסף נקבעה רשימת מחלות קשות שחייבת להיות מכוסה בכל אחת מהפוליסות הנמכרות. הרשימה המעודכנת ביותר נקבעה בחוזר ביטוח מחלות קשות והיא כוללת בין השאר את המחלות הבאות:
- סרטן
- שבץ מוחי
- טרשת נפוצה
- מחלות לב: התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.
- אי ספיקת כבד פולמיננטית
- אי ספיקת כליות סופנית
- גידול שפיר של המח, פגיעה מוחית מתאונה
- פרקינסון
- איידס
רוב ביטוחי מחלות קשות המוצעים לציבור כוללים כ- 40 או יותר מחלות קשות, כולל 16 מחלות החובה שרשות שוק ההון מחייבת לכסות. רובם מכסים יותר ממקרה אחד של מחלה קשה לרוב המחלות המנויות בביטוח. במקרה מחלה ראשון: תצטרכו להוכיח שהמחלה שלכם תואמת את הגדרת המחלה המכוסה. כאמור, לחלק מהמחלות יש הגדרת מחלה שנקבעה בחוזר של אגף שוק ההון והגדרות אלה משתנות מפעם לפעם לפי ההתפתחויות בתחום הרפואה. במקרה מחלה נוסף: תאלצו להוכיח גם עמידה בהגדרת המחלה וגם עמידה בתנאי מחלה נוספת שחברת הביטוח קבעה.
מבין ביטוחי הבריאות השונים, ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח שכדאי לשקול בחיוב מהסיבות הבאות:
- הוא מכסה מחלות קשות ונפוצות, חלקן כרוניות ופוגעות בתפקוד היומיומי, אך שניתן לחיות איתן שנים רבות. גיל החולים במחלות אלה הולך ויורד בשנים האחרונות. ניתן למצוא חולי לב בשנות ה- 30 לחייהם וחולי סרטן בכל גיל כמעט. בנוסף, חלה קשה יכולה להיות זרז למחלה קשה נוספת שתתפתח גם היא, וכאמור, רוב הפוליסות מכסות יותר ממקרה מחלה אחד.
- מקבלים סכום לפיצוי ואתם משתמשים בו איך שנוח לכם. אין החזר הוצאות עד תקרה כלשהי, או הגבלת מספר הפעמים שמקבלים החזר, אין רשימת הוצאות שרק עליהן ניתן לקבל, אין השתתפות עצמית, אין רשימת ספקים מוגבלת.
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח מחלות קשות, פרט לשירות ולפרמיה: רשימת המחלות המכוסות. תקופות אכשרה: בביטוח מחלות קשות יש יותר מתקופת אכשרה אחת. אם יש מחלה שאתם חוששים לחלות בה, מומלץ להתעמק בהגדרות שלה. אם אינכם בטוחים שהבנתם, בדקו לפחות את תקופת משך המחלה הנדרשת לעמידה בתנאים ובנוסף, תוכלו להעזר בסוכן או יועץ ביטוח להבנה טובה יותר.
כדאי לבדוק גם איזה מחלות מוגדרות כמסיימות את הביטוח ואיזה מאפשרות כיסוי למחלה נוספת (רצוי שמחלות כרוניות שניתן לחיות איתן שנים רבות יאפשרו קבלת פיצוי למקרה מחלה נוסף). מה התנאים לקבלת כיסוי למחלה נוספת. מה הסכום שתקבלו למחלה נוספת.
עוד מידע על ביטוח מחלות קשות תוכלו לקרוא במאמר "האם אתם זקוקים לביטוח מחלות קשות?"
מחיר הפרמיה נגזר בין השאר ממחיר הפיצוי הנרכש, חשוב שתבחרו סכום פיצוי שיעזור בעת צרה אבל שלא מייקר מידי את הפרמיה. קיימים ביטוחי מחלות קשות המכסים רק את מחלת הסרטן ומחיר הפרמיה שלהם נמוך יותר, אבל לפני שרוכשים אותם כדאי לזכור שכל ביטוח מחלות קשות כולל את מחלת הסרטן ברשימת המחלות שלו.
קיימים ביטוחים שיש להם קווים משותפים עם ביטוחי בריאות, אבל גם עם ביטוחים אחרים. ביטוח תאונות אישיות למשל אינו מתייחס למקרי מחלה, אלא למקרי פציעה ומוות, ובכך יש לו מהמשותף גם עם ביטוח חיים וביטוח אבדן כושר עבודה.
ביטוח סיעודי עוסק במצבים בריאותיים, אך אינו מתייחס למחלה מסויימת או להוצאה מסויימת, אלא ליכולת הגופנית והנפשית של המבוטח.
ביטוח תאונות אישיות
לאחר שנים של תלונות, מכירות אגרסיביות ללקוחות וכיסויים לא אחידים, תחום ביטוח תאונות אישיות עבר הסדרה מקיפה. ביטוח תאונות אישיות הוא ביטוח בריאות פרטי שנועד לכסות פציעות, נכות, פגיעות ומוות כתוצאה מתאונה, למשל: שברים, נכות זמנית או תמידית, חלקית או מלאה, אבדן כושר עבודה, החזרי הוצאות עבור אשפוז, הוצאות סיעודיות, הוצאות רפואיות אחרות וגם מוות מתאונה. השב"ן של קופות החולים אינו כולל ביטוח דומה.
ביטוח תאונות אישיות חריג בתחום הביטוח כי אין בו כפל ביטוח. אפשר לרכוש מספר פוליסות למבוטח אחד ולגבות פיצוי מכולן עבור מקרה תאונה אחד. לאחר ההסדרה נקבעה הגדרה אחידה ומורחבת לשאלה "מהי תאונה" ונקבע שביטוח תאונות אישיות חייב להכיל כיסוי מפני מוות בתאונה, נכות צמיתה, שברים וכוויות וימי אשפוז כתוצאה מתאונה. ניתן לוותר על כיסוי מפני מוות או נכות צמיתה אם למבוטח כבר יש ביטוח המגן עליו מכך.
חשוב לזכור שסכום הפיצוי שרכשתם הוא לא הסכום שהמבוטח יקבל על כל פציעה: הפוליסה כוללת טבלת פגיעות ונכויות, התואמת את הטבלה של ביטוח לאומי, ובה רשום האחוז מסכום הפיצוי שהמבוטח יוכל לקבל על כל פגיעה. חברות הביטוח מציעות כיסויים והרחבות בתשלום נוסף, למשל כיסוי הוצאות לבני משפחה וילדים, הוצאות רפואה משלימה, ביטוח תאונות אישיות הכוללות ספורט, נסיעה ברכבי שטח או דו גלגלי ועוד.
ביטוחים שנרכשו לפני ההסדרה נשארים בתוקף. רוב חברות הביטוח עדיין לא מציעות ביטוח תאונות אישיות לפי הכללים החדשים, אך כדאי לבדוק מידי פעם מה התעדכן והאם כדאי לרכוש פוליסה חדשה ומשופרת.
עוד מידע על ביטוח תאונות אישיות תוכלו לקרוא במאמר "טיפים לרכישת ביטוח תאונות אישיות".
מה חשוב לבדוק בהשוואת ביטוח תאונות אישיות בנוסף לפרמיה ושירות: תקופות המתנה. איזה כיסויים תקבלו או ניתן לרכוש מעבר לבסיסיים. איזה החזרי הוצאות קיימים ומה סכומם.
ביטוח סיעודי
ראשית, חשוב להבין מהו אדם במצב סיעודי. ההגדרה לאדם סיעודי נקבעה ע"י המפקח על הביטוח וחלה על כל הפוליסות החל מ- 2013. הכוונה לאדם שאינו מסוגל לבצע פעולות יומיומיות או סובל מתשישות נפש, כמו אלצהיימר. ההגדרה קובעת אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות, לפחות ברמה של 50% מהפעולה. החולה יכול להיקבע כסיעודי באופן מלא או חלקי.
כאשר אדם נזקק לעזרה יומיומית כדי להמשיך בחייו, יש לכך עלויות גבוהות. בין אם האדם נשאר בביתו, בצירוף מטפל ובין אם הוא מאושפז במוסד מתאים. ביטוח סיעודי נועד להשתתפות בעלויות הטיפול במבוטח הסיעודי, המגיעות מאלפי ועד עשרות אלפי שקלים בחודש. ביטוח לאומי ועוד גורמים נותנים סיוע לחולים סיעודיים, אך בדרך כלל הוא אינו מספיק.
מצב סיעודי יכול להגרם מתאונה או מחלה, אך הוא נפוץ ביותר בגיל הזקנה.
בסוף 2019 חברות הביטוח הפסיקו למכור פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, בעוד הפוליסה הסיעודית הקבוצתית של קופות החולים נשארה ללא שינוי.
מבחינת ביטוח סיעודי המצב כיום הוא כזה:
- מי שרכש ביטוח סיעודי פרטי נשאר מבוטח כרגיל וללא שינויים.
- מי שמעוניין לרכוש ביטוח סיעודי פרטי כיום - אינו יכול.
- כל אחד הנמצא בטווח הגילאים להצטרפות לביטוח סיעודי של קופות החולים יכול לעבור חיתום רפואי ולהצטרף לביטוח סיעודי שמציעה קופת החולים לה הוא שייך ושמנוהל על ידי אחת מחברות הביטוח.
עד להפסקת מכירת ביטוח סיעודי פרטי, חברות הביטוח הציעו פוליסות ביטוח סיעודי מסוג גמלה חודשית, המתבססות על פיצוי (כלומר סכום חודשי הניתן למבוטח מידי חודש), כשבנוסף לפיצוי, יש הוצאות שניתן לקבל עליהן החזר. בכל פוליסה ניתן לבחור את תקופת הביטוח: 3 שנים, 5 שנים, 8 שנים או לכל החיים. בנוסף שווקו פוליסות ביטוח סיעודי משלימות, זולות בהרבה, שמטרתן לתת פיצוי למבוטחי ביטוח סיעודי בקופת חולים, לאחר שקיבלו את מלוא תשלומי הביטוח הסיעודי להם היו זכאים מקופת החולים.
ברוב ביטוחי סיעוד פרטיים (אך לא בביטוחים סיעודיים של קופת חולים) המבוטח מכוסה גם אחרי שביטל את הפוליסה: אם המבוטח שילם פרמיה גבוהה יותר מרמת הסיכון במשך תקופת הביטוח, נצבר עבורו ערך מסולק ולכן הוא ישאר מבוטח בסכום מופחת לשארית חייו ובהתאם לתנאי הפוליסה ולסכום שנצבר עבורו.
הפרמיה בביטוחי סיעוד פרטיים הושפעה מאורך תקופת הפיצוי שרכשתם, מגיל ומין המבוטח ולפי תנאי הפוליסה ותקופת ההמתנה.
ביטוח סיעודי של קופות חולים נשאר כשהיה עם שינויים מעטים, בעיקר הקטנת סכומי הפיצוי החודשיים. הביטוח הסיעודי נפרד מהשב"ן ודורש תהליך חיתום רפואי. צריך לרכוש אותו באופן עצמאי מקופת החולים אליה אתם שייכים. פוליסת ביטוח סיעודי של קופות החולים היא אחידה ונותנת סכום פיצוי חודשי למשך 5 שנים, לאחר 60 ימי המתנה. סכום הפיצוי נקבע לפי גיל הכנסיה לביטוח הסיעודי והאם המבוטח מטופל בבית או במוסד. דוגמא לתשלום: מבוטח שהצטרף לביטוח לפני גיל 50 ומטופל בביתו יקבל פיצוי חודשי בסך 5,000 ש"ח (סכום שהחל כ-6,100 ש"ח והצטמצם בהדרגה עד הסכום הנוכחי) ואם הוא מטופל במוסד רפואי יקבל עד 10,000 ש"ח ולא יותר מ-80% מכמה שמשלם למוסד. ככל שהמבוטח הצטרף בגיל מבוגר יותר, הפיצוי החודשי קטן יותר. גובה הגמלה החודשית והפרמיה נקבעים לפי גיל הכניסה של המבוטח לביטוח, לפי אחת מ-3 קבוצות גיל. ההבדלים היחידים שתמצאו בביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים השונות הוא במחיר הפרמיה ובשירות שתקבלו.
הביטוח הסיעודי של קופות החולים הולך ונשחק עם הזמן, כך שאם יש לכם ביטוח סיעודי פרטי מהתקופה שלפני הפסקת השיווק, כדאי לשמור אותו.
סיכום
כאשר בוחנים את הרשימה מגלים שעולם ביטוחי הבריאות בישראל רחב, מגוון ומפורט, ואתם צריכים לבחור מתוכו את הכיסויים שחשובים לכם ולאורח החיים שלכם.
כאשר רוצים להחליט איזה ביטוחי בריאות פרטיים לרכוש תתחילו בבדיקה איזה ביטוח בריאות יש לכם ולבני המשפחה. תוכלו לבדוק בעצמכם או לפנות לסוכן ביטוח. סוכן ביטוח יוכל להציע להרחיב ביטוחים קיימים או לבטל חלק מהם, וכן לתת הצעת מחיר לביטוחים רלוונטים אחרים. אל תפסלו על הסף הצעות הכוללות בנוסף לכיסוי הרצוי גם כיסויים חשובים אחרים. יש כיסויים שנראים מיותרים למי שצעיר ובריא אך בעתיד יכולים להתברר כנחוצים.
התייעצות עם איש מקצוע היא מומלצת, אבל כדי שתהיו בטוחים שהגעתם להחלטה הנכונה, הגיעו מוכנים ועם ידע על הביטוחים השונים. כך תוכלו להבין במהירות את המידע שיוצג בפניכם, לאתר את היתרונות והחסרונות ולא להגרר לביטוחים כפולים ושירותים מיותרים
רשימת מקורות לקריאה נוספת - ביטוח בריאות: