מעודכן 10/24

שירותי הבריאות בישראל שונים מהנהוג בעולם, ובנויים על גישה מתקדמת לפיה כל אזרחי המדינה זכאים לשירותי בריאות ציבוריים הניתנים בבתי החולים ובקופות החולים תמורת סכומים נמוכים. החל מחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ב-1994, כל אזרח בישראל משלם מס בריאות נמוך יחסית דרך הביטוח הלאומי, ובתמורה מקבל את כל הטיפולים ושירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות הממלכתי, במחירים שווים לכל נפש - ממחירי תרופות מסובסדים ועד ניתוחים וטיפולים מורכבים בבתי החולים. מי שמעוניין לקבל טיפולים ושירותים מעבר לתכולת סל הבריאות יכול לרכוש שירותים משלימים בקופת החולים וביטוחי בריאות בחברות הביטוח.

סל בריאות ממלכתי

סל הבריאות הממלכתי הוא הבסיס לטיפול הבריאותי בישראל.

סל הבריאות כולל רשימת תרופות, טיפולים, חיסונים ואביזרים רפואיים הניתנים לכל תושבי ישראל דרך קופות החולים, בתי החולים ומשרד הבריאות, כשמידי שנה מתכנסת ועדה מיוחדת הנקראת ועדה ציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות וקובעת איזה טיפולים, תרופות, טכנולוגיות ופרוצדורות נוספות יתווספו לסל באותה השנה. הועדה דנה לאחר שקיבלה בקשות ומידע מגופים מקצועיים וממשרד הבריאות, אבל גם פניות ומידע מהציבור - חולים, עמותות וכל אדם אחר.

דוגמאות לשירותים הכלולים בסל הבריאות: טיפולים בילדים כמו טיפת חלב, טיפולי שיניים, בדיקות הריון וטיפולי פוריות. טיפול ואבחון ע"י רופאי קופת חולים והמכונים השונים, טיפול במיון ובבית חולים, תרופות שנכללו בסל, חיסונים כמו חיסון שפעת, טטנוס וחיסונים לנוסעים לחו"ל.
רשימת הטיפולים המלאה והמעודכנת על כל תנאיה נמצאת באתר "כל הבריאות" מטעם משרד הבריאות.

בישראל יש 4 קופות חולים המספקות שירותים אלה וכל אזרח או תושב חייב להיות רשום באחת מהן כדי שיוכל לקבל שירותי בריאות:

שירותי בריאות כללית - קופת החולים הגדולה והוותיקה בישראל.
מכבי שירותי בריאות - קופת החולים השניה בגודלה והנהיגה חידושים רבים.
קופת חולים מאוחדת - קופת החולים האחרונה שהצטרפה לרשימת קופות החולים בישראל.
קופת חולים לאומית.

כל אחד רשאי לבחור את קופת החולים שירשם אליה וגם רשאי לעבור בין קופות החולים (עד שני מעברים בשנה). קופות החולים אינן רשאיות לדחות מבוטח משום סיבה. כך שגם בגיל מבוגר ומצב בריאותי שאינו תקין – תוכלו לעבור לקופת חולים אחרת. מעבר בין קופות חולים וביטול מעבר מבצעים אונליין בדף "מעבר בין קופות חולים" של ביטוח לאומי. אם אתם מעוניינים במידע נוסף- יש הסברים על המעבר בין קופות חולים ומועדי מעבר באתר ביטוח לאומי . מי שאינו מסתדר עם האינטרנט יכול להגיע לסניפי הדואר לצורך המעבר בין קופות חולים, אך שם השירות הוא בתשלום.

תוכלו גם להעביר ילדים לקופת חולים אחרת, ללא קשר לקופת החולים שאתם חברים בה.
תינוק נרשם בעת לידתו בקופת החולים של אמו, אך ברגע שהרישום שלו מושלם בביטוח הלאומי, ניתן להעבירו לקופת חולים אחרת.

עם זאת, זכות המעבר אינה כוללת זכות מעבר לביטוח סיעודי של קופת חולים אחרת, ועל כך ראו בהמשך.

שב"ן – ביטוח משלים של קופת חולים

כל קופת חולים מציעה שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות, תמורת תשלום חודשי, במסגרת ביטוח משלים שנקרא "שב"ן" - שירותי בריאות נוספים. משרד הבריאות מאשר את השירותים האלה ומפקח עליהם והם רשומים בתקנון קופת החולים. בדרך כלל השב"ן כולל ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות, אביזרים רפואיים, טיפולים של רפואה משלימה, התייעצות עם מומחים, ניתוחים, בדיקות הריון שאינן כלולות בסל הבריאות, ועוד. קופות החולים מציעות שתי דרגות של שב"ן - רגיל ופרימיום. תוכנית הפרימיום יקרה יותר, אבל יש בה יותר כיסויים ויותר הנחות מאשר בתוכנית השב"ן הרגילה.

קופת חולים אינה רשאית לסרב לחבר המעוניין להצטרף לשב"ן ולא משנה מה גילו ומה מצבו הרפואי.

החברות בשב"ן מתבטלת עם המעבר לקופת חולים אחרת. אדם שעובר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להצטרף לביטוח משלים בדרגה זהה לדרגה בה היה מבוטח בקופת החולים ממנה עבר, ללא צורך בתקופת המתנה, או שתקופת ההמתנה תקוצר בהתאם לתקופות שכבר המתין בביטוח המשלים הקודם שלו. זאת אם ההצטרפות לביטוח המשלים החדש היתה תוך 90 יום מהמעבר לקופה.

מי שמעוניין בשב"ן מדרגה גבוהה יותר בקופת החולים החדשה, יוכל לעשות זאת, אך יצטרך לחכות את מלוא תקופות האכשרה וההמתנה.

הטבלה מציגה את מדרגות השב"ן בכל קופת חולים:

במכבי שירותי בריאות קיים ביטוח רובד בסיסי נוסף: מגן כסף. החל מאמצע 2012 לא ניתן להצטרף לתוכנית, אך עדיין יש בה מספר קטן יחסית של חברים. לא ברור לאיזה ביטוח משלים הם רשאים להצטרף ללא תקופת המתנה, אם יעברו קופת חולים.

תוכלו לערוך השוואה בין תוכניות השב"ן באתר "כל הבריאות" שקופות החולים מציעות.

סעיף 10 בחוק ביטוח בריאות ממלכתי מפרט איזה שירותים מותר לשב"ן להציע למבוטחיו ומה הן מגבלותיו.

ביטוח סיעודי של קופת חולים

כל קופת חולים מספקת ביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח שאיתה יש לה הסכם למתן ביטוח סיעודי, והפיקוח על הביטוח הסיעודי נעשה על ידי רשות שוק ההון.
הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים הוא אחיד וקבוצתי. "קבוצתי" משמעותו שהפרמיה נקבעת רק לפי גיל המבוטח ולא לפי אף פרמטר אחר. "אחיד" משמעותו שכל קופות החולים מציעות בדיוק אותם כיסויים ותנאים.

אין קשר בין שב"ן ובין הביטוח הסיעודי של קופת חולים. ניתן להצטרף לאחד ולא להצטרף לאחר, וכן ניתן לבטל חברות בכל אחד מהם ללא השפעה על השני.

במעבר בין קופות חולים, אי אפשר להשאר בביטוח הסיעודי של הקופה שעוזבים, אך אפשר לעבור לביטוח הסיעודי של קופת החולים החדשה. עוד מידע על ביטוח סיעודי בקופת חולים תמצאו במאמר "ביטוח סיעודי בקופת חולים - מה הזכויות שלכם".

ביטוח בריאות פרטי

ביטוח בריאות או בשמו השני "ביטוח רפואי" נמכר על ידי חברות הביטוח. ביטוחי הבריאות נועדו לכסות הוצאות רפואיות, מאביזרים רפואיים כמו מדרסים ועד ניתוחים והשתלות וכולל גם אפשרויות כמו טיפולים פסיכולוגיים ועוד.
בעבר יכולתם לקבל בביטוח בריאות אחד את כל סוגי הטיפולים והכיסויים ולא היתה גמישות לוותר על חלק מהם.
ב-2016 חולק ביטוח הבריאות למספר סוגי ביטוח בריאות, שכל אחד מכסה תחום אחר: השתלות וטיפולים מיוחדים בחוץ לארץ, תרופות מחוץ לסל הבריאות, ניתוחים בישראל, ניתוחים בחוץ לארץ, טיפולים אמבולטורים, מחלות קשות. המטרה היתה שכל אדם יצטרף רק לביטוחים שמעניינים אותו הוא לא יהיה חייב לרכוש כיסויים מיותרים.
ב- 2023 רוב סוגי ביטוחי הבריאות הפכו לאחידים, ונקבע שמותר לרכוש ביטוח ניתוחים בישראל רק אם ברשות המבוטח ביטוחי בריאות אחרים. כמו כן נקבע שלעניין "ניתוחים בישראל" ברירת המחדל היא ביטוח משלים שב"ן - כלומר, המבוטח צריך לנצל את הביטוח המשלים בקופת חולים כדי לעבור ניתוח שאינו במערך הציבורי, ורק אם אינו יכול לעבור את הניתוח דרך השב"ן, הוא יכול להפעיל את הביטוח הפרטי. זאת בניגוד לביטוחים "הרגילים" שאנחנו מכירים, ונקראים "מהשקל הראשון" -בהם הטיפול הוא אך ורק באחריות חברת הביטוח. תוכלו לקרוא על כך במאמרים "איך לבחור ביטוח בריאות פרטי" ו"רפורמה בביטוח בריאות 2023".

לסיכום, מערכת הבריאות בישראל אכן טובה ונותנת לאזרח הרבה יותר מהמקובל במדינות העולם, אך מי שמעוניין בגמישות בבחירת מנתח או מומחה רפואי, תאריכי טיפול מהירים וזמינים, טיפול בטכנולוגיות חדישות ומימון לתרופות מאריכות חיים אך יקרות, יצטרך להצטרף לשב"ן וקרוב לודאי שגם לרכוש ביטוח בריאות פרטי, כי יש טיפולים ותרופות שהשב"ן אינו רשאי להציע.