פירמידת הבריאות בישראל – סל בריאות ממלכתי, שב"ן וביטוח פרטי

תושבי ישראל זכאים לשירותי בריאות בסיסיים דרך קופת חולים. מה כולל סל הבריאות הממלכתי? איך ניתן לקבל מעבר לכך וע"י מי? רשימה זו מסבירה את הרבדים השונים בביטוחי הבריאות.


ביטוח בריאות או ביטוח רפואי נועד לכסות הוצאות רפואיות, מאביזרים רפואיים כמו מדרסים ועד ניתוחים והשתלות וכולל גם אפשרויות כמו טיפולים פסיכולוגיים ועוד.

סל בריאות ממלכתי

סל הבריאות הממלכתי הוא הבסיס לטיפול הבריאותי ולכל ביטוחי הבריאות בישראל.

סל הבריאות כולל רשימת תרופות, טיפולים, חיסונים ואביזרים רפואיים הניתנים לכל תושבי ישראל דרך קופות החולים ומשרד הבריאות.

דוגמאות לשירותים הכלולים בסל הבריאות: טיפולים בילדים כמו טיפת חלב, טיפולי שיניים, בדיקות הריון וטיפולי פוריות. טיפול ואבחון ע"י רופאי קופת חולים והמכונים השונים, טיפול במיון ובבית חולים, תרופות שנכללו בסל, חיסונים כמו חיסון שפעת, טטנוס וחיסונים לנוסעים לחו"ל.

בישראל יש 4 קופות חולים המספקות שירותים אלה:

שירותי בריאות כללית
מכבי שירותי בריאות
קופת חולים מאוחדת
קופת חולים לאומית

ביכולתך לבחור את הקופה המועדפת עליך לפי רצונך, וביכולתך לעבור בין קופות החולים (עד שני מעברים בשנה). קופות החולים אינן רשאיות לדחות מבוטח משום סיבה. כך שגם אם גילך מבוגר ומצבך הבריאותי אינו תקין – ביכולתך לעבור קופת חולים.

ניתן לגם להעביר ילדים לקופת חולים אחרת, גם אם אתה עצמך אינך חבר בקופת חולים זו.

תינוק נרשם בעת לידתו בקופת החולים של אמו, אך ברגע שהרישום שלו מושלם בביטוח הלאומי, ניתן להעבירו לקופת חולים אחרת.

עם זאת, זכות המעבר אינה כוללת זכות מעבר לביטוח סיעודי של קופת חולים אחרת, ועל כך ראו בהמשך.

שב"ן – ביטוח משלים ע"י קופת חולים

כל קופת חולים מציעה שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות תמורת תשלום חודשי. משרד הבריאות מאשר את השירותים האלה ומפקח עליהם. בדרך כלל הם יכללו ביטוח תרופות מחוץ לסל הבריאות, אביזרים רפואיים, טיפולים של רפואה משלימה, בדיקות הריון שאינן כלולות בסל הבריאות, ועוד.

קופת חולים אינה רשאית לסרב לחבר המעוניין להצטרף לשב"ן ולא משנה מה גילו ומה מצבו הרפואי.

החברות בשב"ן מתבטלת עם המעבר לקופת חולים אחרת.

אדם שעובר מקופת חולים אחת לאחרת, רשאי להצטרף לביטוח משלים בדרגה זהה לדרגה בה היה מבוטח בקופת החולים ממנה עבר, ללא צורך בתקופת המתנה, או שתקופת ההמתנה תקוצר בהתאם לתקופות שכבר המתין בביטוח המשלים הקודם שלו. זאת אם ההצטרפות לביטוח המשלים החדש היתה תוך 90 יום מהמעבר לקופה.

אם תרצה לבחור בשב"ן מדרגה גבוהה יותר בקופת החולים החדשה, תוכל לעשות זאת, אך תצטרך לחכות את מלוא תקופות האכשרה וההמתנה.

הטבלה מציגה את מדרגות השב"ן בכל קופת חולים:

רובד ביטוח מכבי שירותי בריאות קופת חולים כללית קופת חולים מאוחדת קופת חולים לאומית
רובד בסיסי מגן זהב כללית מושלם מאוחדת עדיף לאומית כסף
רובד נוסף מכבי שלי כללית מושלם פלטינום מאוחדת שיא לאומית זהב

במכבי שירותי בריאות קיים ביטוח רובד בסיסי נוסף: מגן כסף. החל מאמצע 2012 לא ניתן להצטרף לתוכנית, אך עדיין יש בה מספר קטן יחסית של חברים. לא ברור לאיזה ביטוח משלים הם רשאים להצטרף ללא תקופת המתנה, אם יעברו קופת חולים.

ביטוח סיעודי ע"י קופת חולים

כל קופת חולים מספקת ביטוח סיעודי דרך חברה חיצונית. זהו ביטוח סיעודי קבוצתי.

מאחר והביטוח הוא ע"י חברה שאינה קופת חולים, הפיקוח על הביטוח נעשה ע"י המפקח על הביטוח במשרד האוצר.

אין קשר בין שב"ן ובין הביטוח הסיעודי של קופת חולים. ניתן להצטרף לאחד ולא להצטרף לאחר, וכן ניתן לבטל חברות בכל אחד מהם ללא השפעה על השני.

במעבר בין קופות חולים, הביטוח הסיעודי הקבוצתי יפקע. אך בפניך פתוחות שתי אפשרויות:

  • לרכוש ביטוח סיעודי פרטי בחברה החיצונית בה קיים הביטוח הקבוצתי של קופת חולים שעזבת. חברת הביטוח חייבת לקבל אותך, ללא קשר למצבך הבריאותי, אולם עלות הפרמיה יכולה להיות גבוהה יותר.
  • להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים אליה עברת. כאן תדרש לעבור תהליך חיתום (בדיקה של מצבך הבריאותי והצהרת בריאות), וחברת הביטוח רשאית לסרב לקבל אותך, או לסייג את הביטוח בהתאם למצבך הבריאותי. בנוסף, תעריף הפרמיה יקבע לפי גילך ומצבך הבריאותי בעת ההצטרפות לתוכנית החדשה, ולא לפי הגיל בו הצטרפת לתוכנית הקודמת.

אם הביטוח הסיעודי של קופת חולים חשוב לך, מטעמי גיל או בריאות, כדאי להתייחס לשיקול זה ברצינות בעת המעבר בין קופות חולים.

ביטוח בריאות פרטי וביטוח סיעודי פרטי

על כך במאמר "סוגי ביטוח בריאות".

בקצרה נציין שחברות הביטוח מוכרות שני סוגי ביטוח:

  • ביטוח בריאות פרטי נפרד לחלוטין מהביטוח של קופת חולים ושב"ן. אותו תממש במנותק מהכיסויים שיש לך במסגרת השב"ן. ביטוח זה יקר יחסית ועשוי לכלול כפל כיסוי שקיים גם בשב"ן שלך. יתרונו – אתה מפעיל גוף אחד בלבד לכיסוי ההוצאות הרפואיות.
  • ביטוח משלים שב"ן, שמחירו זול יותר, ומהותו היא שקודם תקבל מה שניתן דרך שירותי השב"ן, ואחר כך תפנה לביטוח הפרטי לכיסוי הוצאות שלא כוסו ע"י השב"ן. התהליך: קודם ממצים את ההליך מול קופת חולים ולאחר מכן מול חברת הביטוח. לעתים קרובות ההליך מול קופת חולים הוא מהיר ויעיל, ולאחריו ניתן לתבוע את הפרש ההוצאות מול הביטוח הפרטי.

קבל הצעה לביטוח בריאות

התייעץ עם מומחה חינם ללא התחייבות
סמן עד 3 אפשרויות


קראתי את תקנון האתר ואני מסכים לו