מעודכן לינואר 2021

ב-2023 עברה רפורמת בריאות נוספת ולכן מאמר זה אינו מעודכן. עברו למידע מעודכן על ביטוחי בריאות החל מ- 2023.

השפעת רפורמת ביטוחי בריאות מ-2016 על ביטוח ניתוחים פרטיים

ביטוח בריאות פרטי הוא אחד הביטוחים הבסיסיים שכל אדם רוכש, ולעיתים קרובות רוכשים חבילות ביטוח הכוללות מספר ביטוחי בריאות שונים שאוגדו יחד: ניתוחים בישראל, ניתוחים בחוץ לארץ, השתלות, תרופות מחוץ לסל וכמה כתבי שירות נפוצים כמו טיפולים אמבולטוריים הכוללים בדיקות וטיפולים הנדרשים לעתים קרובות. לפני הרפורמה כל הביטוחים האלה נכנסו תחת פוליסת ביטוח בריאות אחת ויחידה, אך במסגרת הרפורמה הם הפכו לביטוחים נפרדים שניתן לרכוש כחבילה או כל אחד בנפרד. אחד הביטוחים הבסיסיים ביותר והשימושיים ביותר שתוכלו למצוא בכל חבילת ביטוחים הוא ביטוח בריאות מסוג "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" המכסה הוצאות ניתוחים פרטיים או טיפולים פרטיים הבאים במקום ניתוח המתבצעים בישראל וכן 3 התייעצויות בשנה לפני או אחרי הניתוח או הטיפול. אתם תפעילו את ביטוח בריאות זה בכל פעם שתעדיפו לבחור מנתח או מטפל בעצמכם ולעבור את הניתוח בבית חולים פרטי ולא במערכת הבריאות הציבורית. בין הסיבות להפעיל את ביטוח ניתוחים בישראל אפשר למצוא את הנוחות בבחירת תאריך קרוב ומתאים לכם, להימנע מדחיית הניתוח שלכם בשל ניתוחים דחופים בבית החולים והסביבה הנעימה יותר של בית חולים פרטי. ניתוחים פרטיים הם בדרך כלל ניתוחים קלים יחסית ושאין צורך מיידי לבצע אותם. ניתוחי חירום וניתוחים דחופים יערכו בדרך כלל במערכת הבריאות הציבורית. גם ניתוחים מורכבים עם סיכון גבוה לבעיות בעקבותיהם עדיף לעבור במערכת הציבורית. דוגמאות לניתוחים פרטיים נפוצים: ניתוחים אורתופדיים, ניתוחי בקע, אבנים בכליות, הסרת גידולים שפירים ועוד מספר רב של בדיקות ופרוצדורות.

ביטוח ניתוחים בישראל עבר טיפול מקיף ברפורמה ביטוחי הבריאות ב- 2016 וזכה לפוליסת בריאות אחידה שכל חברות הביטוח חייבות לשווק כפי שהיא. כתוצאה מכך, לאחר רפורמת 2016, ההבדלים היחידים שניתן למצוא בין ביטוחי ניתוחים בישראל הם:

• מחירי פרמיות והעלאת המחיר במשך הזמן
• גילאי כניסה לביטוח וגיל תום ביטוח
• השירות שתקבלו מחברת הביטוח
• רשימת המנתחים מהם ניתן לבחור שהיא רשימה סגורה שכל חברת ביטוח יוצרת לעצמה. רק חברות הביטוח הקטנות כמו איילון פטורות מחובת הרשימה ויכולות לתת החזרי הוצאות למנתחים מחוץ לרשימה.
• כיסויים נוספים והטבות שחברת הביטוח מכניסה לפוליסה מעבר לנדרש בפוליסת ניתוחים האחידה לאחר קבלת אישור מרשות שוק ההון.

הדרך הנכונה למנוע בזבוז זמן על השוואת כיסויים שכל חברות הביטוח מחוייבות לתת, היא לדעת מה כוללת הפוליסה האחידה לניתוחים בישראל וכך לזהות איזו חברת ביטוח מעניקה הטבות מעבר לכך.

רשימת הכיסויים של פוליסת ניתוחים אחידה עוזרת גם לבעלי ביטוחי בריאות שנרכשו לפני הרפורמה לזהות את ההבדלים בין ביטוח הבריאות שלהם ובין ביטוח הבריאות האחיד, ולהחליט איזה ביטוח מתאים להם יותר.

אם אינכם בטוחים איזה ביטוח בריאות יש לכם ומה הוא מכסה, תוכלו להכנס לאתר האינטרנט הממשלתי "הר הביטוח" ולהוציא ממנו רשימת ביטוחי בריאות שברשותכם. עוד מידע על השימוש בהר הביטוח תוכלו לקרוא במאמר "הר הביטוח - עושים סדר בביטוחים ".

רק שימו לב, מי שביטל ביטוח בריאות ישן ששיווקו הופסק, לא יוכל להתחרט ולחזור אליו, לכן מומלץ להיות בטוחים לחלוטין לפני שמבצעים את ההחלפה.

עוד נקודה שכדאי להתייחס אליה היא שכיום, מספר שנים מתחילת הרפורמה, הביקורת עליה רבה מכמה סיבות, וביניהן מחסור בכיסויים שהיו קיימים לפני הרפורמה ואי השגה של מטרותיה. הממונה הנוכחי על שוק ההון הצהיר על כוונתו להחזיר לשיווק ביטוחי בריאות שאינם כפופים לפוליסה אחידה. כרגע זו רק הצהרה כללית ללא פרטים, תאריך יעד או החלטות מה מחידושי הרפורמה ישאר על כנו ומה יבוטל.

מה כולל ביטוח בריאות אחיד ניתוחים בישראל?

הפוליסה האחידה לניתוחים בישראל נקראת "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל" ורשימת הכיסויים שהיא חייבת לכלול רשומה בחוק בעל השם הארוך והבלתי נגמר "תקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), תשעה-2015".

אלה הכללים שחברות הביטוח מחוייבות להם:

• תקופת הביטוח: הרפורמה קבעה שכל ביטוח בריאות, וביניהם פוליסת ניתוחים אחידה, ימשך שנתיים בלבד ויתחדש אוטומטית לשנתיים נוספות ללא הצהרת בריאות ובכפוף לעליה מוגבלת במחיר הפרמיה. כמה כללים שנקבעו לצורך כך: 1. המטרה של השינוי היא היכולת של חברת הביטוח לשפר ולעדכן את הכיסויים בעקבות התפתחות הטיפולים והידע הרפואי ללא צורך בהצהרת בריאות חדשה עבור הכיסויים החדשים. 2. העלאת מחיר הפרמיה מעבר לתקרה שנקבעה דורשת את הסכמת המבוטח. 3. רכישת ביטוח בריאות שאינו חידוש אוטומטי של הביטוח הקודם דורשת חיתום רפואי והצהרת בריאות. אם אינכם מרוצים ממחיר הפרמיה או מעוניינים להחליף חברת ביטוח מכל סיבה אחרת, עליכם לבטל את ביטוח הבריאות הישן ולרכוש ביטוח בריאות חדש המחייב למלא הצהרת בריאות חדשה ולעבור חיתום רפואי בחברת הביטוח החדשה.
  אין כאן נתון להשוואה, כי כל ביטוחי הבריאות החדשים כפופים לכלל הזה. ניתן להשוות רק לביטוחי בריאות לפני הרפורמה המסתיימים רק עם גיל סיום הביטוח (בדרך כלל 70 ומעלה), ולפני כן רק המבוטח יכול לבטלם.
• פרמיות: הפרמיות ישתנו לפי הגיל. לכל קבוצת גיל הקבועה בחוק יהיה מחיר שונה. כל חברת ביטוח רשאית לתמחר את הפרמיות בקבוצות הגיל השונות לפי רצונה, וכן לקבוע הנחות או לתמחר בצורה שונה בשל מצב בריאותי או סיכון ביטוחי. למשל, אם רכשתם ביטוח בגיל 20 בפרמיה מסויימת, כאשר תהיו בני 21 ותעברו לקבוצת הגיל הבאה, המחיר ישתנה לפי מחיר הפרמיה לקבוצת הגיל הבאה. קבוצות הגיל הן:
  עד גיל 20
  גיל 21 עד 30
  גיל 31 עד 40
  גיל 41 עד 50
  גיל 51 עד 55
  גיל 56 עד 60
  גיל 61 עד 65
  גיל 66 ומעלה
  מה חשוב בהשוואת מחירי ביטוח בריאות: בקשו מסוכן הביטוח או מנציג המכירות לערוך חישוב המראה כמה תשלמו עבור ביטוח הבריאות מיום הכניסה לביטוח ועד גיל 80. החישוב יכלול את כל ההנחות האפשריות ואת השתנות המחיר עם הגיל וכך תדעו איזה ביטוח בריאות משתלם לאורך זמן. לעיתים ביום הכניסה לביטוח יש ביטוח אטרקטיבי יותר במחיר, אולי בגלל הנחה ואולי כי לקבוצת הגיל הזו יש מחיר נוח, אבל יש משמעות רבה לקפיצות המחיר בעתיד. כל עוד אתם בריאים, אפשר להחליף ביטוח בריאות מתי שתרצו ולעבור לביטוח בריאות זול יותר, אך אם וכאשר תלקו במצב בריאותי כלשהו, המעבר יהיה מוגבל יותר בשל הדרישה לחיתום רפואי והצהרת בריאות.
  הבעיה האמיתית בחישוב היא שבביטוח בריאות אחיד הפוליסה מסתיימת לאחר שנתיים ומתחילה אוטומטית אחת אחרת, שבה רשות ההון יכולה לקבוע כיסויים נוספים או אחרים וכתוצאה מכך חברות הביטוח יהיו רשאיות להעלות את מחירי הפרמיות, ואת זה לא ניתן לדעת מראש או לחשב, בניגוד לביטוחי בריאות הישנים, בהם אתם יודעים כמה תשלמו בכל גיל.
• סכומי השתתפות עצמית: רשות שוק ההון קובעת מחירי השתתפות עצמית לסוגים שונים של ניתוחים והליכים וכן הליכים הפטורים מהשתתפות עצמית. לחברות הביטוח אין שיקול דעת בנושא זה.
• מנתחי הסדר ובתי חולים/מרפאות הסדר: חברות הביטוח רשאיות לתת החזרים לטיפולים שבוצעו אצל ספקי הסדר בלבד.
  רק חברות הביטוח הקטנות פטורות מחובה זו ועדיין יכולות להחזיר לכם כסף עבור ניתוח או טיפול אצל ספק שאינו בהסדר איתן. גם כאשר ניתן החזר לספק או מנתח שהוא לא בהסדר, זה יהיה רק עד הסכום שחברת הביטוח נותנת לספק הסדר. הכלל של ספקי הסדר חל על כל ביטוחי הבריאות, לפני ואחרי הרפורמה.
  בעניין התייעצויות לפני ניתוח - ניתן לפנות גם למומחה שאינו בהסדר, לשלם לו ולקבל החזר כספי עד הסכום שנקבע בחברת הביטוח עבור טיפול מסוג זה.
  נקודות להשוואת ביטוח בריאות: כאן קשה להשוות, כי רשימות ספקי ההסדר אינן קבועות ורופאים יכולים לעבור מחברת ביטוח אחת לאחרת או לעבוד עם כמה מהן. אפשר לבחור בחברת ביטוח קטנה שאינה מחוייבת לספקי הסדר בלבד. צריך לזכור שאם חברת הביטוח שלכם תגדל, היא תהיה כפופה לחובת ספקי הסדר כמו האחרות.
• ביטוח בריאות ניתוחים בישראל הוא ביטוח בריאות עצמאי שניתן לרכוש בלי אף ביטוח או כיסוי נוסף: אי אפשר לחייב אתכם להוסיף לביטוח ניתוחים בישראל ביטוח או הרחבה אחרים וחברת הביטוח אינה יכולה לבטל את ביטוח "ניתוחים בישראל" כשאתם מבטלים ביטוח בריאות מסוג אחר. אם אתם רוצים, אתם יכולים לקנות חבילה ביטוחי בריאות הכוללת גם את ביטוח ניתוחים בישראל, אבל גם אז הוא עצמאי וניתן לבטל רק אותו ולהשאיר את שאר החבילה.
• דרך התשלום על הניתוח, הטיפול והייעוץ: חברת הביטוח לא משלמת למבוטח, אלא משלמת ישירות לספקים הנמצאים בהסדר איתה – מנתחים, מרפאות, בתי חולים.
  תשלום לספק שאינו בהסדר - אתם משלמים לספק שאינו בהסדר וחברת הביטוח תעביר את סכום ההחזר שהיא מאשרת לטיפול זה לחשבון הבנק שלכם.
• תקופת אכשרה: תקופת אכשרה היא הזמן שבין רכישת ביטוח ועד שניתן להפעיל אותו. תוכלו לפנות לחברת הביטוח שתכסה ניתוח שתעברו, רק אם מועד הניתוח הוא לאחר שהסתיימה תקופת האכשרה של ביטוח הבריאות. בעבר אורך תקופת האכשרה בביטוח ניתוחים בישראל נקבע על ידי חברת הביטוח, אך עכשיו כולן מחוייבות לתקופות אכשרה אחידות:
  תקופת אכשרה כללית של 90 יום ותקופת אכשרה של שנה בכל הנוגע להריון ולידה.

הוצאות שביטוח ניתוחים בישראל מכסה

חברת הביטוח תשלם עבור הוצאות ועלויות הניתוח במסגרת ביטוח בריאות אחיד:

• שכר מנתח/מטפל
• שכר מרפאה/בית חולים הכולל את עלויות הניתוח או הטיפול ועד 30 ימי אשפוז לפני ואחרי הניתוח: שכר רופא מרדים, חדר ניתוח, הציוד הנדרש לניתוח, שתלים, תרופות בזמן הניתוח ובזמן האשפוז ובדיקות הנדרשות לניתוח.
• עד 3 התייעצויות בשנה לפני או אחרי הניתוח. התייעצות מכוסה גם אם בסופו של דבר לא בוצע הניתוח, ולא משנה מה הסיבה לאי ביצועו.
• מי שעבר טיפול מחליף ניתוח ובכל זאת יזדקק לניתוח, חברת הביטוח תכסה גם את עלויות הניתוח.

מקרים שביטוח בריאות אחיד לניתוחים אינו מכסה

הפוליסה האחידה לניתוחים בישראל צמצמה את סוגי הניתוחים המכוסים והרחיבה את מספר האירועים שבעקבותיהם לא יכוסה ניתוח, יחסית למצב לפני הרפורמה. התוצאה היא שניתוחים ומצבים שכוסו קודם, לפחות על ידי חברת ביטוח אחת, כבר אינם מכוסים בביטוחי הבריאות החדשים. מי שאחד המצבים או הניתוחים הלא מכוסים חשוב לו, ויש לו פוליסה ישנה המכסה אותו, רצוי שיחשוב פעמיים לפני ביטולה.

הפוליסה האחידה אינה מכסה השתלות, אך הן מכוסות בביטוח בריאות מסוג "השתלות וטיפול מיוחד בחוץ לארץ" שניתן לרכוש לפי הצורך במנותק מביטוח "ניתוחים בישראל".

פוליסת ניתוחים אחידה אינה מכסה:

• ניתוחים או טיפולים אסתטיים שאין בהם צורך רפואי וניתוחים לתיקון קוצר ראיה. אבל ניתוח שיקום שד לאחר כריתה וניתוח קיצור קיבה בתנאים מסויימים כן מכוסים.
• ניתוחים וטיפולים הקשורים לעקרות, פוריות והפלות. אך הפלה מסיבה רפואית כן מכוסה.
• כל ניתוח או טיפול הקשורים לשיניים או חניכיים או שמבוצעים על ידי רופא שיניים.
• השתלת איברים. אבל השתלת איברים מכוסה בביטוח בריאות מיוחד המיועד לכך ושניתן לרוכשו בנפרד מביטוח ניתוחים בישראל.
• ניתוחים וטיפולים למטרות מחקר או נסיוניים.
• ניתוח או טיפול שנדרשים בעקבות מלחמה, פעולת איבה, פיגוע, שירות או פעילות בטחוני, צבאי או משטרתי וכן ניתוחים בעקבות אירוע רדיואקטיבי או נשק לא קונבנציונלי.

השוואת ביטוח בריאות לניתוחים לפני ואחרי הרפורמה - רשימת שינויים

ביטוח בריאות לפי הפוליסה האחידה שיפר את מצב המבוטחים בכמה מובנים והרע את מצבם באחרים. הטבלה כאן מציגה את ההבדלים בין ביטוחי בריאות לפני ואחרי הרפורמה.