בהפתעה מוחלטת צנחה החל מיום שישי ה- 1.7.16 רפורמה שהוסתרה במעמקי חוק ההסדרים ושמטרתה להקטין את כמות הניתוחים פרטיים ולהגדיל את כוחה של הרפואה הציבורית, למרבה הצער בלי לתגבר לשם כך את הרפואה הציבורית.

עיקרי הרפורמה:

• שינויים בביטוח בריאות משלים של קופת חולים (שב"ן):
  • השינויים תקפים לכל הביטוחים המשלימים בכל קופת חולים: כללית, מכבי, מאוחדת, לאומי.
  • ניתן לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של רופאים העובדים בהסדר עם קופת חולים.
  • מחירי שתלים ואביזרים יכללו במחיר הניתוח.
  • תהיה השתתפות עצמית קבועה מראש לכל סוג ניתוח, שתשולם לבית החולים בו נערך הניתוח.
  • מבוטח לא יוכל לקבל החזר כספי עבור ניתוח מהביטוח המשלים.
  • קופת חולים תעביר את שכר המנתח לבית החולים בו נערך הניתוח ולא למנתח או למבוטח. למנתח אסור לגבות כל סכום נוסף עבור הניתוח.
  • התייעצות לפני ניתוח תהיה רק מרשימה סגורה של רופאים העובדים בהסדר עם קופת חולים ותחוייב בהשתתפות עצמית. לא יהיה החזר כספי למבוטח שיתייעץ עם רופא שאינו ברשימה.
• ביטוח בריאות פרטי:
  כל השינויים האלה חלים גם על ניתוחים בישראל שנערכים באמצעות פוליסות ביטוח בריאות פרטי וביטוח קבוצתי שתאריך חידושו מה- 1.7.16 ואילך.
  חברות הביטוח היחידות הפטורות מההוראה הזו הן חברות ביטוח קטנות שכמות מבוטחיהן אינה עולה על הכתוב בחוק. חברות אלה יחזירו למבוטח את הסכום שהן משלמות לספק הסדר עבור אותו הניתוח. בדרך כלל מדובר בסכום שאינו מכסה את מלוא עלות הניתוח למבוטח, אך גם החזר חלקי הוא מבורך.
  כיום ניתן להתייעץ גם עם מומחה שאינו ברשימת רופאי ההסדר של חברות הביטוח, ולקבל החזר עד תקרה שכל חברת ביטוח קובעת לעצמה.

הפגיעה החמורה ביותר היתה בביטוח ניתוחים בישראל משלים שב"ן, כי אפשר היה לקבל כיסוי מהביטוח משלים השב"ן רק אם המנתח נמצא בהסדר גם עם קופת החולים וגם עם חברת הביטוח. רפורמת 2023 תיקנה את הפגיעה החמורה הזו, ומספיק שהרופא יהיה בהסדר רק עם השב"ן כדי שחברת הביטוח תחזיר את ההוצאות שהשב"ן אינו מכסה. אם הרופא בהסדר רק עם חברת הביטוח - חברת הביטוח תכסה את הניתוח ללא קשר לשב"ן.

בנוסף, קופות חולים וחברות הביטוח יציגו באתר האינטרנט שלהן את רשימות הרופאים שבהסדר איתן וכן את גובה ההשתתפות העצמית הנדרשת לכל טיפול וניתוח.

החוק מאפשר חריגה אחת מאיסור החזר כספי למבוטח: מבוטח יוכל לקבל החזר כספי עבור ניתוח שערך רופא שאינו בהסדר אם:

• הרופא יחודי במומחיות שלו או במיקום שלו.
• הרופא נמצא ברשימת 50 הרופאים היחודיים של אותה קופת חולים.

לסיכום: למבוטח תהיה בחירה מצומצמת של רופא מנתח או מייעץ לפני ניתוח, מתוך רשימת הרופאים הנמצאים בהסדר עם הביטוח המשלים אליו הצטרף, או ביטוח בריאות פרטי שיש ברשותו.

התוצאה היא רפורמה המקלה על חברות הביטוח ופוגעת בשכר המנתחים ובחופש הבחירה של המבוטחים.

העברת הכסף ישירות לידי בית החולים והקמת רשימות סגורות מחזקות את כוחם של בתי החולים וחברות הביטוח על חשבון הרופאים. החלשת הרופאים וחיזוק חברות הביטוח אינם נראים כמהלך שיועיל למבוטחים.

גם המטרה הסופית, שהיא כאמור, הפניית מנותחים לרפואה הציבורית, תגדיל את העומס עליה. מטרה זו, אינה נשמעת כצעד לטובת ציבור הרופאים והמטופלים. מערכת הרפואה הפרטית קמה בשל העומס על המערכת הציבורית, והשבת הגלגל לאחור, תוך הקטנת התגמול לרופאים, אינה נשמעת כמו הפתרון המתאים לחוליי המערכת.