רפורמת ביטוח בריאות מיולי 2016 – בחירת מנתח מרשימה סגורה

בין שלל הרפורמות והשינויים שנחתו עלינו עם פתיחת החופש הגדול, וביניהן הגדלת הסכומים המופרשים לפנסיה, מהפכת כתבי השירות של חברות הביטוח, התחלת ביטוח סיעודי אחיד בקופות החולים ועוד ועוד שינויים, יש גם שינוי אחד מהותי בביטוח בריאות פרטי וביטוח בריאות משלים בקופת חולים – בחירת מנתח תהיה ברשימת רופאים בהסדר בלבד.


בהפתעה מוחלטת צנחה עלינו החל מיום שישי ה- 1.7.16 הרפורמה המוסתרת במעמקי חוק ההסדרים ושמטרתה להקטין את כמות הניתוחים פרטיים ולהגדיל את כוחה של הרפואה הציבורית.

למרות ההכנות לרפורמה, הנמשכות כבר מספר חודשים, רוב בתי החולים עדיין אינם ערוכים להתמודד עם הרפורמה החדשה. גם רשימות הרופאים הנמצאים בהסדר עם כל קופת חולים וחברת ביטוח עדיין בשלבי הכנה. עקב מצב זה ואי הסכמות בין שר הבריאות וקופות החולים, כרגע הרפורמה מעוכבת, עד שיגיעו להסכמות. חולים רבים יגלו רק בדיעבד כמה יעלה להם ניתוח שתוכנן מראש, אך נפל לצערם אחרי ה- 1.7.16.

עיקרי הרפורמה:

  • שינויים בביטוח בריאות משלים של קופת חולים (שב"ן):

    • השינויים תקפים לכל הביטוחים המשלימים בכל קופת חולים: כללית, מכבי, מאוחדת, לאומי.
    • ניתן לבחור מנתח רק מתוך רשימה סגורה של רופאים העובדים בהסדר עם קופת חולים.
    • מחירי שתלים ואביזרים יכללו במחיר הניתוח.
    • תהיה השתתפות עצמית קבועה מראש לכל סוג ניתוח, שתשולם לבית החולים בו נערך הניתוח.
    • מבוטח לא יוכל לקבל החזר כספי עבור ניתוח מהביטוח המשלים.
    • קופת חולים תעביר את שכר המנתח לבית החולים בו נערך הניתוח ולא למנתח. למנתח אסור לגבות כל סכום נוסף עבור הניתוח.
    • התייעצות לפני ניתוח תהיה רק מרשימה סגורה של רופאים העובדים בהסדר עם קופת חולים ותחוייב בהשתתפות עצמית. לא יהיה החזר כספי למבוטח שיתייעץ עם רופא שאינו ברשימה.
  • כל השינויים האלה חלים גם על פוליסות ביטוח בריאות פרטי שימכרו החל מה- 1.7.16 וביטוח קבוצתי שתאריך חידושו מה- 1.7.16 ואילך.
  • פוליסות ביטוח בריאות פרטי שנרכשו לפני ה- 1.7.16 עדיין יאפשרו החזר כספי למבוטח שהתייעץ או נותח על ידי רופא מחוץ לרשימה, אך נראה כי יהיה קשה ליישם זאת לאחר שהמערכת תותאם כולה לשיטה החדשה.

בנוסף, קופות חולים יציגו באתר האינטרנט שלהן את רשימות הרופאים שבהסדר איתן וכן את גובה ההשתתפות העצמית הנדרשת לכל טיפול וניתוח.

החוק מאפשר חריגה אחת מאיסור החזר כספי למבוטח: מבוטח יוכל לקבל החזר כספי עבור ניתוח שערך רופא שאינו בהסדר אם:

  • הרופא יחודי במומחיות שלו או במיקום שלו.
  • הרופא נמצא ברשימת 50 הרופאים היחודיים של אותה קופת חולים.

אבל קופות החולים לא הכינו עד היום רשימה כזו. זו הסיבה לעיכוב תחילת הרפורמה על ידי שר הבריאות.

לסיכום: למבוטח תהיה בחירה מצומצמת של רופא מנתח או מייעץ לפני ניתוח, מתוך רשימת הרופאים הנמצאים בהסדר עם הביטוח המשלים אליו הצטרף, או ביטוח בריאות פרטי שיש ברשותו.

התוצאה היא רפורמה המקלה על חברות הביטוח ופוגעת בשכר המנתחים ובחופש הבחירה של המבוטחים.

העברת הכסף ישירות לידי בית החולים והקמת רשימות סגורות מחזקות את כוחם של בתי החולים וחברות הביטוח על חשבון הרופאים. החלשת הרופאים וחיזוק חברות הביטוח אינם נראים כמהלך שיועיל למבוטחים.

גם המטרה הסופית, שהיא כאמור, הפניית מנותחים לרפואה הציבורית, תגדיל את העומס עליה. מטרה זו, אינה נשמעת כצעד לטובת ציבור הרופאים והמטופלים. מערכת הרפואה הפרטית קמה בשל העומס על המערכת הציבורית, והשבת הגלגל לאחור, תוך הקטנת התגמול לרופאים, אינה נשמעת כמו הפתרון המתאים לחוליי המערכת.

הצד השני של המטבע, ונקווה כי הוא יתממש, הוא הוזלה צפויה של מחירי הניתוחים הפרטיים.

להשוואת ביטוח בריאות וחישוב עלות הביטוח >>