מדדי שירות חברות הביטוח וקופות החולים בביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי נדמה תמיד כרחוק מרחק שנים רבות מאיתנו, אך מידי פעם אנו מקבלים תזכורת כואבת לצורך בו. לפעמים עבור סבא או סבתא, עבור הורים מבוגרים, ובבוא היום גם אנו אולי נזדקק לו. משרד האוצר ריכז וסידר נתוני ומדדי שירות בתחום ביטוח סיעודי במהלך שנת 2014. המידע מקיף חברות ביטוח וקופות חולים. הנה הנתונים, מחולקים לפי המדדים השונים.


מדדי שירות בביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי בישראל הוא נושא כאוב ועגום כבר מספר שנים רב. הרבה מילים, דמעות ודיו נשפכו בנושא ביטוח סיעודי קבוצתי, והרפורמה העתידית בו. הרבה נאמר על קופות החולים המעניקות ביטוח סיעודי מוגבל לשלוש שנים ובסכומים נמוכים, ועכשיו יאלצו לשאת על גבן הכפוף גם פליטי ביטוח סיעודי קבוצתי, ויספקו להם תשלומי פיצוי מוקטנים אף יותר משל שאר מבוטחיהן, אם החלטות הממשלה ישארו בעינן. גם ביטוח לאומי זכה בביקורת רבה על יחסו כלפי המבקשים קצבת סיעוד. כל אלה מקשים על החולה הסיעודי, שממילא הוא אדם תשוש נפש, או לוקה בתנועותיו ובשריריו, לממש את זכויותיו. לעיתים קרובות נאלץ החולה לסמוך על רוח הלחימה ועל האכפתיות של בני משפחתו הקרובים, אם יש לו כאלה.

לתמונה העגומה הזו נוספים כמה קווים אפורים, כשבוחנים את מדד השירות של חברות ביטוח בתחום הביטוח הסיעודי, כפי שנאסף ע"י משרד האוצר ונכון לשנת 2014. אם חשבת שתוכל להתגבר על תחלואי המערכת ע"י רכישת ביטוח סיעודי פרטי, יכול להיות שהנתונים המוצגים כאן יערערו את בטחונך. הפרמיה לביטוח סיעודי היא פרמיה יקרה יחסית, וסכומה עולה עם הגיל. היית מצפה כי ביטוח יקר יעניק לך שירות טוב, אך לא כך הוא הדבר. בבתי ספר ואוניברסיטאות, הציון העובר הוא 66-67 וציון נמוך מכך מסמן "נכשל". אם כך, יש בישראל שתי חברות ביטוח שקיבלו ציון "עובר" במדד השירות הכללי וכל השאר נכשלו. דווקא קופות החולים, המושמצות לעיתים קרובות, מראות ציונים גבוהים יותר.

מדד השירות המשוקלל מראה:

חברת הביטוח שקיבלה את הציון הגבוה ביותר היא מנורה מבטחים עם ציון 67 ואחריה הראל עם ציון 66. זהו ציון של "עובר בקושי". אחריהן ניצבות מגדל וכלל ביטוח עם ציונים מעל 60, ולבסוף, דקלה והפניקס.

במדד זה לא נכללות קופות חולים, כיוון שבהן נבדקו רק נתוני טיפול בתביעות, אך לאור ציוניהן הטובים יחסית, אנו מאמינים כי היו משיגות את חברות הביטוח בשקלול הכללי.

נתונים אלה מפתיעים, כיוון שאותן חברות ביטוח שקיבלו ציונים נמוכים בביטוח סיעודי פרטי, קיבלו ציונים גבוהים יותר כאשר מדובר בביטוח סיעודי של קופת חולים. נפרט על כך במדד הטיפול בתביעות.

חברת ביטוח ציון סופי משוקלל
מנורה מבטחים 67
הראל 66
מגדל 65
כלל 61
דקלה 58
הפניקס 57

מדד טיפול בתביעות:

מדד זה מורכב משני נתונים: 1. שיעור תשלום תביעות. כמה תביעות אושרו ושולמו מתוך כלל התביעות שהוגשו לחברת הביטוח. נציין כי בשנת 2014 הוגש מספר קטן של תביעות ביטוח סיעודי פרטי – רק 2,465 תביעות, וכתוצאה מכך גם סך הסכומים ששולמו במסגרת התביעות נמוך. רק לשם השוואה, ב- 2014 הוגשו 81,626 תביעות הוצאות רפואיות. 2. מהירות הטיפול בתביעה. מספר התביעות שהסתיימו תוך 60 יום ומחצית מהתביעות שהסתיימו תוך 61-120 ימים מתוך כלל התביעות. מהירות הטיפול אכן חשובה, אך שיעור תשלום תביעות חשוב יותר, כיוון שטיפול מהיר המסתיים בדחיית התביעה משאיר את החולה הסיעודי מול שוקת שבורה.

מדד זה כולל גם את קופות החולים וכאן אנו נתקלים בפיצול לא נעים בין הטיפול של חברת ביטוח במבוטח פרטי מול הטיפול במבוטח דרך קופת חולים.

קופות החולים אינן רשאיות לספק בעצמן ביטוח סיעודי, והן נעזרות לצורך כך בחברות ביטוח חיצוניות, שהן הפניקס, כלל ביטוח ודקלה. מתברר שטיפול מהיר ואישור תביעות הם אפשריים כאשר התביעה מוגשת דרך קופת חולים.

המובילות ב"שיעור תשלום התביעות": קופת חולים משיגות את חברות הביטוח: בראש כללית (דקלה) עם ציון 76 ואחריה מאוחדת (הפניקס) עם ציון 72. לאחר מכן, בביטוח סיעודי פרטי, דקלה עם ציון 69 ואחריה מנורה מבטחים עם ציון 65. שימו לב איך דקלה מביסה את עצמה דרך קופת חולים כללית.

המובילות ב"מהירות טיפול בתביעות": ראשונות הן קופת חולים מאוחדת (הפניקס) ומנורה מבטחים (ביטוח סיעודי פרטי) שקיבלו שתיהן ציון 83. לאחר מכן קופות חולים מכבי ולאומית (כלל ביטוח) בציון 78. ואחריהן, כלל ביטוח עם ציון 77. גם כאן השירות של כלל ביטוח דרך קופת חולים טוב יותר מהשירות למבוטחים הפרטיים.


המובילות ב"ציון משוקלל טיפול בתביעות":

ראשונה קופת חולים מאוחדת (הפניקס), אחריה מנורה מבטחים, קופות חולים מכבי ולאומית (כלל ביטוח), קופת חולים כללית (דקלה), כלל ביטוח, הראל. קופות החולים מובילות, כשביניהן מתברגת "מנורה מבטחים", אך ורק בזכות מהירות הטיפול ולא בזכות תשלום תביעות.

חברת ביטוח או קופת חולים ציון משוקלל טיפול בתביעות שיעור תשלום תביעות מהירות טיפול בתביעות
מאוחדת ע"י הפניקס 78 72 83
מנורה מבטחים 74 65 83
מכבי ולאומית ע"י כלל ביטוח 71 64 78
כללית ע"י דקלה 71 76 65
כלל ביטוח 68 58 77
הראל 67 64 69
מגדל 62 62 63
דקלה 60 69 50
הפניקס 55 50 60

לאור התוצאות המשונות האלה, נוסיף טבלה המשווה את השירות של חברות הביטוח למבוטחים פרטיים מול השירות בקופת חולים, הנתונים מדברים בעד עצמם:

חברת ביטוח קופת חולים ביטוח סיעודי פרטי
משוקלל תשלום תביעות מהירות טיפול משוקלל תשלום תביעות מהירות טיפול
הפניקס 78 72 83 55 50 60
דקלה 71 76 65 60 69 50
כלל ביטוח 71 64 78 68 58 77

טיפול בפניות לקוחות וטיפול בתלונות הציבור:

אנו מביאים את הנתונים האלה ביחד, כיוון ששניהם משקפים את יחס חברת הביטוח למבוטח הפונה אליה ישירות. הנתונים לא מאד מרשימים, אבל אם תפנו ישירות להראל, תקבלו מענה הולם, ואם תגישו תלונה נגד מגדל, הראל או מנורה מבטחים, יש סיכוי שידונו בה ברצינות.

טיפול ב"פניות לקוחות" נמדד באמצעות חברה חיצונית שהעבירה שאלון למבוטחים שפנו ישירות אל חברת הביטוח. נבדקו שביעות הרצון מהטיפול והאם הלקוח ממליץ על חברת הביטוח. ככל שהלקוחות היו מרוצים יותר, הציון גבוה יותר.

טיפול ב"תלונות הציבור" נמדד לפי מספר התלונות שנפתחו באגף שוק ההון כנגד כל חברת ביטוח, ומספר התלונות שנמצאו מוצדקות. משקל תלונה נקבע לפי הדרך בה חברת הביטוח טיפלה בה. יותר תלונות ויותר תלונות מוצדקות, משמען ציון נמוך. בשנת 2014 הוגשו נגד חברות הביטוח 539 תלונות על ביטוח סיעודי, מתוכן 29% מוצדקות.

חברת ביטוח טיפול בפניות לקוחות תלונות הציבור
מגדל 62 72
הראל 64 68
מנורה 56 72
הפניקס 59 58
כלל 55 61
דקלה 61 53

לסיכום, נראה כי בשנת 2014 ביטוח סיעודי פרטי הוא תחום מוזנח. מספר התביעות מועט, והטיפול בהן לקוי. עם זאת, בעולם המודרני, בו חיינו מתארכים, נראה כי יש מקום לביטוח סיעודי פרטי שירחיב את המענה הבסיסי שנותנים ביטוח לאומי וקופת חולים. כדאי לבחור סוכן ביטוח נמרץ ויעיל, שיוכל לקדם את התביעה אם וכאשר יגיע היום להפעיל את הביטוח הסיעודי. סוכן הביטוח חשוב במיוחד בתחום זה מכיוון האנשים הנזקקים לביטוח הסיעודי הם אוכלוסיה חלשה במצב בריאותי קשה, שאינם מסוגלים לבצע פעולות בעצמם. נביע תקווה שבשנת 2015 נראה נתונים מעודדים, שיראו על טיפול מסור ורציני יותר במבוטחי ביטוח סיעודי.

אם אתה מעוניין לרכוש ביטוח סיעודי עבור לדף השוואת ביטוח סיעודי